动静脉内瘘的护理常规

动静脉内瘘的护理常规

动静脉内瘘被视为长期血液透析患者的生命线，通路的失功是导致患者死亡的重要因素。如何正确的使用和维护血管通路并积极预防其并发症的发生，使内瘘能够长期使用的必要条件。

一、通路分类

1、自体动静脉内瘘：自体动静脉内瘘是利用自身动、静脉血管在皮下吻合建立的血管通路。建立动静脉内瘘须遵循以下原则：先上肢后下肢；先非惯用侧手臂后惯用侧手臂；先肢体远心端后近心端；先自体血管后移植血管。最理想和首先选择的部位是前臂近腕部的桡动脉和头静脉，一般做端端吻合：应选择非惯用侧上肢（一般人用左手）做瘘，以方便患者的生活和工作。

2、人造血管移植内瘘：人造血管具有生物相容性好、长期通畅率高、血流量大、口径和长度可任选、能反复穿刺及使用时间长等优点；缺点为价格贵、手术难度高及术后易发生血清性水肿（血清肿）。

二、通路护理

1、向患者说明手术的目的、意义及该手术对治疗有何帮助，消除患者焦虑不安、紧张恐惧的心理。

2、保护好造瘘侧手臂,切忌在造瘘侧进行动、静脉穿刺，以利手术顺利进行。

3、平时注意保护造瘘侧手臂皮肤的清洁，切勿抓伤、碰伤皮肤，防止术后感染。

4、内瘘术前要评估患者的凝血功能，不宜使用肝素等抗凝剂，以防术中或术后出血。

5、动静脉内瘘成形后，将患者内瘘侧肢体抬高至水平以上30°，以促进静脉血液回流，减轻内瘘侧手臂的肿胀。

6、术后24h内密切观察内瘘通畅及全身情况，观察以下各指标：（1）患者心率、心律、呼吸是否有改变，询问患者是否有胸闷、心悸。（2）内瘘侧手臂手指末梢血管充盈情况,如手指有无麻木、发冷、疼痛等缺血情况。（3）内瘘吻合口处有无血肿，局部有无渗血。（4）内瘘血管通畅情况，触摸内瘘有无震颤或用听诊器听诊是否有血管杂音，如触摸不到或听不到杂音，应检查是否局部敷料包扎过紧，以致吻合口及静脉侧受压。

3、更换敷料时要严格执行无菌操作；包扎时敷料不宜过多、过紧，以触摸到震颤为度。

4、自体动静脉内瘘2周拆线后即可用手捏橡皮健身球，每日锻炼3～4次，时间由短逐渐增长，如刚开始每次2～5min，以后10～15min；也可用手、止血带或血压计袖带在吻合口上方（如上臂），轻轻加压至静脉中度扩张为止，每

10～15min松开1次，每天2～3次，以促进血管扩张，早日成熟。人造血管移植内瘘造瘘侧肢体术后5～7d可适当做握拳动作或腕关节运动，以促进血液流动，防止血栓形成。若是高凝状态，应遵医嘱使用抗凝剂。

5、内瘘术后，应尽量穿衣袖宽松内衣，避免吻合口及静脉血管受压，造瘘侧手臂不持重物，不佩戴过紧饰物。

6、内瘘成熟前，如患者病情危重，如发生高钾血症、急性左心衰竭、严重的酸中毒等而需紧急血液透析时，不宜过早使用内瘘，以免引起血肿，影响内瘘以后的使用寿命，可采用暂时性血管通道透析过渡。

7、自体动静脉内瘘的成熟取决于血管自身条件、手术情况及术后患者的配合情况，一般应静脉呈动脉化（血管壁增厚，显露清晰，突出于皮肤表面，有明显动脉震颤或搏动），测定自然血流量＞500ml/min,穿刺段静脉内径≥5mm,距皮深度小于6mm,瘘直径增粗，能保证成功的穿刺及提供足够的血流量。成熟时间一般需要6～88-12周，特殊情况最少也要一个月的内瘘成熟期后开始穿刺，如采用套管针穿刺，可提前到术后2-3周，但适当延缓初次穿刺时间将有助于延长内瘘的使用寿命，[1] 人造血管移植内瘘术后2周内有明显的血清肿，4周后才能与周围组织愈合，如操作不当，容易感染，一旦感染就得将移植血管全部切除。建议2～3周及局部浮肿消退后、并可触及血管走行，才能进行穿刺；病情允许，推荐3～6 周后再开始穿刺。

8、自体动静脉内瘘维护

（1）穿刺前评估：护士在每一次的瘘管穿刺前，应对患者的瘘管做一次检查，如观察穿刺部位有无破损、感染、红斑、皮疹、狭窄和动脉瘤，触摸吻合口有否震颤，发现问题及早诊断和治疗。

（2）选择正确的穿刺点：动脉穿刺点应距离内瘘吻合口至少3cm以上，穿刺方向可向心亦可离心；静脉穿刺点应选择向心方向，动脉和静脉穿刺点之间至少要间隔8cm以上，动脉与静脉穿刺避免在同一血管上，以减少血液再循环。（3）注意保护血管：穿刺方法首选绳梯法，在血管条件较差的情况下也可选择纽扣法，切忌定点穿刺；内瘘穿刺时须使用止血带，以避免穿刺时损伤血管内膜，影响内瘘使用寿命；内瘘初次使用时最好由有经验的护士操作，因为新的瘘管壁薄而脆，开始几次穿刺很容易引起皮下血肿，影响下次穿刺。

（4）内瘘止血正确：透析结束后应压迫穿刺点5～10min以上，正确方法：以食指及中指按压穿刺点的上缘和下缘；按压力度以不渗血及能扪及震颤为易。（5）内瘘穿刺失败的处理：新建内瘘穿刺失败出现血肿应即刻起针，压迫止血，并可应用冰袋做局部冷敷，加快止血，待血肿消退后再行穿刺；常规内瘘穿刺失败出现血肿，如血肿未继续扩大，可在原穿刺点下方再重新穿刺。

9、穿刺针的选择

内瘘使用最初阶段，建议使用小号（17-18G）,穿刺时，首次穿刺后使用较低的血流量（180-200ml/min）[1]

9、人造血管移植内瘘维护

（1）护士要了解人造血管结构，动脉与静脉的位置，最好有手术医生提供的人造血管通路的结构图，避免不了解结构造成反向穿刺，如果得不到解剖图，最好在移植物中段暂时阻断血流，仍然有脉搏的一段是动脉端。假如反向穿刺再循环量可达20%。

（2）应注意每次更换穿刺点，穿刺点离上次进针点距离至少要0.5～1.0cm，动静脉穿刺间的距离应在4～6cm以上，距离吻合口处约3cm的位置不能穿刺。有利于人造血管内壁的修复，延长使用寿命。

（3）皮肤严格消毒以后，戴无菌手套，选择穿刺点后，沿皮肤平行进针，进血管前提高穿刺角度在40～45°（可使人造血管穿刺部位形成这种效应，可于穿刺针拔出时发挥类似瓣膜的功能，以减少穿刺点的出血。进针角度越大，越容易留下圆形的穿刺孔，不产生“皮片” 效应，对人造血管的损伤增大；而贴近皮肤平行进针，则会损伤人造血管外壁，突破血管后平行推入针头）有明显的突破感，回血通畅。如有回血但流量不佳，可能针头进入人造血管的夹层，也有可能针头斜面贴在血管壁上或者穿透了人造血管。

（4）回血拔针时应注意不要在拔针瞬间加压，必须在拔针后加压，以免穿刺针斜面切割血管。临床上最常见的止血方法是指导患者自己指压。此方法对人造血管创伤最小，止血效果最好。指压方法是在拔针的同时在皮肤穿刺点上方约0.2～0.3cm处进行指压（此处正好是血管进针点），压迫的力量为既能保持穿刺点两端有搏动或震颤，又能控制出血，以免压力过重导致人造血管闭塞。压迫时间一般为15～25min，为了防止血栓形成而采用抗凝治疗的患者，应注意延长止血时间。必须注意：人造血管移植内瘘止血，不能采用传统的压迫带压迫止血。

三、常见并发症

1、自体动静脉内瘘并发症

（1）血栓

1) 原因：①早期栓塞原因：患者血管条件差，如高龄、糖尿病患者；术中血管内膜损伤、吻合时动静脉对位不良、血管扭曲成角、术后渗血行补针缝合等。

②患者因素：静脉纤维化、静脉狭窄、血管内膜增生肥厚等；血液粘稠度高，属高凝状态；动脉硬化、高血脂；大剂量促红细胞生成素的应用等。③其他原因：内瘘过早使用、反复的定点穿刺、压迫止血时间过长及各种原因引起低血