小儿呼吸机参数的调节

PaCO2增高的处理 ＞45mmHg？50？
正常值：35~45mmHg 已有CO2潴留， MV不够 纠正高碳酸血症：分钟通气量MV = VTRR
1.增加每分钟通气量便可降低PaCO2。 2.增加RR（用较低频率时） 3.增加VT（定容型呼吸机使用较高频率时） 4.增加PIP（定压型呼吸机） 5.氧合允许时降低PEEP。
Ti 十 Te
压力参数
平均气道压过高 5cmH20 健康儿 20cmH20 严重肺疾病 >15cmH20时可致肺损伤和心脏压迫
一般应保持在 < 15cmH20。 如需更高MAP则应插入肺动脉导管行心输出
量监测。
同步触发灵敏度
触发压力:0～20 cmH2O 1-2cmH2O 流量触发:1～10LPM 流量触发敏感度一般设置于1～3L／min。
FiO2
• 心肺复苏100% 30 min 80% 12 h 55% 长期
• 无呼吸系统病变〈40% • 呼吸系统病变40%-80%
容量参数
• 气体流速（Flow）L／min或L/秒 • 流速(L/分)＝60(秒)VT(L)/Ti(秒)
• 由于气体损耗：回路内压力上升气体压缩, 无套囊导 管声门周围漏气，压力限制通气时最佳气体流速为： PIP波形呈方波，CPAP波动不超过0.2kPa。定压呼 吸机流量实用值为理论值1倍。
吸气温度
室温： 20 ℃
湿度： 60% 在供气管道末端和湿化罐有温度探头:
湿化罐: 35 ℃ 供气管道末端:37 ℃ 吸气温度：30-35 ℃ （呼吸机湿化器）
叹气功能（Sigh）
叹息（Sigh）在IPPV期间, 每隔一定的IPPV 或时间， 供给一个1.5-2倍的潮气量。 目的 在于预防长期IPPV时肺泡不张。实际上是模 仿人体在正常安静呼吸一段时间后有1-3次深 吸气设计的。
基线压(baseline pressure): ➢ 在呼气相时的最低气道压力水平,无PEEP时等于
大气压,有PEEP时高于大气压.
平台压或停顿压(plateau pressure,pause pressure): ➢ 指在吸气相后半期,压力达到最后维持的一段时
间,使管道压等于或低于PIP.
压力参数
机械通气参数的选择
• 氧浓度（FiO2） • 长期吸入高浓度氧对肺有毒性作用,因此通气治疗
目的FiO2应尽可能地低。
• FiO2应设置使PaO2为60-90 mmHg(新生儿) • 而婴幼儿为98mmHg(最高限值)。
• PaO2:53-83mmHg对新生儿是正常的 • PaO2:>98mmHg在早产儿会引起眼晶体后纤维增生.
小儿呼吸机参数的调节
河南省人民医院PICU 史长松
• 机械通气是当代急诊医学的重要内容和ICU的主 要任务之一。
• 机械通气是一项复杂而有一定危险性的治疗措施， 需投入大量人力物力，使用不当会产生各种严重 并发症。
• 目前主张早用，以免发生多脏器功能衰竭和心肺 骤停，丧失抢救时机。
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体温度大约在31-35℃间，或者在循环中放置HME。 ➢ 检查氧气和空气源 ➢ 检查报警值 ➢ 保证心电监护已连接 ➢ 检查和固定好气管插管，以防病人气道移动或损伤 ➢ 提供吸痰装置
幼儿的呼吸机起始设置(如5KgBW)
幼儿的基本通气设置(流速恆定呼吸机) *吸气时间TI: 0.6-0.8 sec *呼气时间TE: 1.0-1.2 sec *呼吸频率RR: 30-40次/分 *吸/呼比 : 1:1 - 1:2 *吸气流速 : 5-10升/分(=3×MV) *吸气压力限值: ≦20 cmH2O *PEEP : 3 cmH2O * FIO2 : 50%(或高至PaO2在正常范围以内)
呼吸衰竭（判断上机指征）
机械通气
无自主呼吸
有自主呼吸
控制通气（C） IPPV+PEEP （通气模式
辅助通气(A) SIPPV +PEEP+PSV（通气模式）
进入辅助通气(A)
CPAP（通气模式）
脱机
呼吸机参数的调整
1、动脉血和静脉PaCO2只差6mmHg,所以静脉和毛细 血管血PaCO2可以做动脉血PaCO2参考。 2、动脉血和静脉血PaO2,SaO2相差很大，动脉血和静 脉血PaO2相差50mmHg, 所以静脉和毛细血管血 PaO2,SaO2不可以做动脉血参考。 3、经皮血氧饱和度（TcSo2,），在末梢循环正常，没有 涂抹染指情况下，TcSo2,几乎和SaO2数值一致。 4、绝不能用机械通气纠正代谢性酸硷失衡
呼气末正压(PEEP)
更改PEEP每次以1-2 cmH2O为宜。 拔管前PEEP推荐最低为2 cmH2O。 新生儿一般不主张使用高PEEP(6-10 cmH2O) 有心肌损害的病儿不能接受並导致肺的过度
膨张和肺血流灌注的减少。
呼气末正压(PEEP)
最佳PEEP
对循环无不良影响 最大的肺顺应性,最小的肺内分流 最高的氧运输 最低的FIO2时的最小PEEP
氧电极的保护
在呼吸机使用完毕前,要用21%空气通气510分钟
表现高浓度氧指示报警偏低,通常6-12个月 更换
呼吸机设置的最后注意事项
• 呼吸机用来使用时必须进行最终检查，主要包括以下几步： ➢ 检查呼吸机及通路功能，以保证它们能正常工作，而没有
漏气。 ➢ 湿化器加满蒸馏水，设置湿化的温度以保证到达气道的气
设备要求
电源:220V,插头插坐应是三眼扁型 呼吸机保险丝小于3安培
氧气源压力：0.35mPa（3.5kg／cm2或50psi） 空气源压力：0.35mPa（3.5kg/cm2或50psi）
设备要求
钢瓶内压:15mPa 减压阀:25mPa 减压阀工作压:0.35mPa 空压机压力表:指针指示绿色。
时间参数
通气频率(Rate)：每分钟机械通气的次数, 应接近正常呼吸频率
一般新生儿 30-40次/分 婴儿及小儿 20-30次/分 年 长 儿 16-20次/分 更改频率以3-5次/分为一台阶. 呼吸周期:一次机械通气所需时间 呼吸周期=1/频率60秒
自主呼吸频率的正常值与限值
新生儿 幼儿 成人
机械通气模式
完全控制通气
控制＋支持
自主呼吸
CV(VCV,PCV),AV,A/CV,IMV,SIMV,PSV
机械通气参数的选择
• 3N2L原则： • 3N: 正常频率，正常VT，正常I：E比 • 2L: 低压力，低氧浓度 • 维持PaO2 (60mmHg-90mmHg)
• 儿童的机械通气必须估计小儿的生理特点尤其是 新生儿。
压力参数
平均气道压（MAP）
此代表在整个呼吸周期中影响肺的平均压力. 平均气 道压是决定氧合作用的因素。平均气道压由呼吸机参 数如吸气流速,吸气峰压,I/E比和PEEP所决定。
MAP约在5-10 cmH2O之间. MAP应尽可能地低以减少气压伤的危险。 MAP＝ PIPTi 十 PEEPTe
儿童的起始设置
大多数儿童呼吸机基本设置 *呼吸频率: 20-25次/分(婴儿)
10-20次/分(儿童) *潮气量 : 10-15 ml/KgBW *I/E比 : 1:2 *PEEP : 3-5 cmH2O *压力限值:≦20 cmH2O *FiO2 : 50%(或高至PaO2在正常范围以内)
机械通气的基本步骤流程图
70-100
时间参数
吸气时间（IT）： 一般：新生儿 0.5-0.6秒 婴幼儿 0.7-0.8秒 年长儿 1.0-1.2秒
吸/ 呼时间比是指一次自主呼吸或机械通气时,吸气和 呼气时间比.呼吸机一般只调节吸气时间（ET）
吸/ 呼时间比：通常1 : 1.5-1 : 2左右
时间参数
•吸气时间在0.4-1.0秒之间,在此基础上增加吸气时间 会发生高气压伤的机会 •为避免意外的“气体阻滞”(内源性PEEP),此是呼气不 完全的结果,最小的呼气时间不应小于0.25秒。 •如吸呼时间叫反比通气,儿科病儿很少应用
CPAP即持续正压通气(Continuous Positive Airway Pressure)
潮气量（Tidal Volume，VT）
呼出气潮气量 •儿 童: 6-8 m1/kg •新生儿: 6-8 m1/kg
使气道峰压不超过35cmH2O， 吸气平台压不超过30cmH20
•早产儿: 8-10 m1/kg
正常 次/分 限值 次/分
40-45
60
25-30
40
12-20
35
新生儿,幼儿和儿童的呼吸生理值
新生儿
婴儿
幼儿
儿童
呼吸频率 次/分
40-60 30-60
25-40
12-20
潮气量 ml/Kg
8
8
8
8
阻 力 cmH2O/L/S
40
20-30
20
1-2
顺应性ml/cmH2O
3-5
10-20
20-40
• 肺过度膨张的后果是容积伤,在婴、幼儿的机械通气中压 力限制尤为重要。根据年龄和肺部疾病 PIP不应超过2025cmH2O
• 更改吸气压力应以2 cmH2O 为一个台階.
• 压力波型的调节:方波,正旋波,矩型波,
• 既要使肺泡打开,又要减少大流速气流对肺强烈冲击
PIP不能太高！！
呼气末正压(PEEP)
PEEP+1-2cmH20 定容性呼吸机：PIP±10cmH2O
设定报警参数
3.安全减压阀（POP-OFF） 第二道安全防线，一般可定在80-100cmH2O。
压力超过, 多余气体漏出,但不从吸气向呼气转 换
低潮气量，低/高分钟通气量，低/高呼吸频率报警
这些参数的设置没有预定的水平，当设置报警值来表 明病人情况的变化时，操作者必须运用他们的判断。 报警不能设置的太敏感以至于它们被连续触发,建议如 下：
➢ 低呼气潮气量低于设置潮气量的10%-15%。 ➢ 低分钟通气量：低于平均分钟通气量的10%-15%。 ➢ 氧浓度：低于或高于设置氧浓度的5-10%。
窒息报警（APNEA）：
• 窒息报警用来监控强制性和或自主呼吸。呼吸 机停机或病人无呼吸时报警，窒息报警 （APNEA）多设定大于15秒;
• 在许多情形下，窒息报警设置,病人不会漏掉两 次连续的机械通气,当窒息发生时，窒息设置为 病人提供了完全的通气支持 。
PEEP可避免肺泡早期闭合，使肺泡扩张，功能残 气量增加，改善通气和氧合，是治疗低氧血症的重 要手段之一。
PEEP就 是 基 线 压 大 于 大 气 压 的 压 力 水 平 ,PEEP不是指整个呼气相压力均维持在该Байду номын сангаас 平,而是在呼吸末那一时点的压力水平.
无呼吸系统病变 2-3 cmH20 呼吸系统病变 4-6 cmH20
儿童由于避免肺容量伤，故叹气功能常不需 要。
间歇正压通气 (Intermittent Positive Pressure Ventilation, IPPV )
设定报警参数
压力报警参数： 1.压力限制(Pressure control) 压力超过,形成压力平台,多余气体漏出,但不从吸气向 呼气转换 小于25cmH20 2.压力报警线(upper pressure limit) 压力超过, 立刻吸气向呼气转换 定压型呼吸机：PIP±3-5cmH20
机械通气参数的选择
1.氧浓度（FiO2） 2.容量参数： 气体流速（Flow）L／min或L/秒
潮气量（Tidal Volume，VT） 每分通气量（minute ventilation，MV） 3.压力参数： 吸气峰压（PIP） 吸气未正压(PEEP) 平均气道压（MAP） 同步触发灵敏度 4.时间参数 ：通气频率(Rate) 吸气时间（IT） 呼气时间 （ET） 5.吸气温度
一般选择10～15m1/kg(考虑机械死腔或漏气)
VT的1/3进入肺内不进行气体交换,为解剖死腔气量,2/3 在肺内完成气体交换.
小婴儿一般不用带囊的气道插管,漏气在所难免，漏气大 于20%考虑换管,或改为定压通气.
容量参数
• 每分通气量（minute ventilation，MV） • MV=VTR • 较单用VT全面 • 新生儿:150-250ml/分 • 幼儿:800-1200ml/分
• 每分肺泡通气量:一般无此设定,理论上进入和排出的VT和 MV是一样的
压力参数
新生儿
吸气峰压（PIP）：
正常
10-20cmH2O
10-15cmH2O（轻） 20-25cmH2O（重）
轻度病变 20-25cmH2O
中度病变 25-30cmH2O
严重病变 >30cmH2O
通过观察胸廓起伏幅度来判断
压力参数