吞咽障碍临床治疗策略

• 任何一种治疗方案的持续目标，都是在提 供充足的水分和营养供给，并能安全吞咽 的前提下，重建口腔进食能力。
吞咽相关功能训练
Hale Waihona Puke Baidu
低头吞咽策略
孟德森吞咽方法
• 吞咽时深呼吸，将喉部上台到最高位置的 时间拉长，以争取吞咽时呼吸道的安全时 间。 • 目的：增加环咽肌的时间和宽度，可减少 食物误入气管的机会。
鼻胃管
• 2周以内的管饲饮食
鼻肠管 经皮内镜下胃造瘘术
• 2周以上的管饲饮食
经皮内镜下空肠造瘘术
治疗目的
• • • • • 恢复吞咽功能 减少误吸和肺部感染率 保证营养给予 消除吞咽恐惧 恢复正常生活
参考指南
• 一、卒中后吞咽困难的识别和管理指南
• 二、英国脑卒中国家指南关于吞咽、喂食 和营养的管理指南简介
• 吞咽障碍的评定
入院后第一口食物及饮水之前
无 吞咽困难筛选 普食 有 专业人员全面评估
• 吞咽障碍 管理流程
床旁评估
仪器评估
处理
经口饮食
胃肠营养
同时康复
同时康复方法
鼻饲 每两周评估
经皮内镜 下造瘘术、
筛选
• 时间：入院后进餐之前 • 筛选人：康复医生护士及治疗师 • 饮水实验（洼田饮水实验）
喉
• 喉是呼吸的管道和发生的器官。以软骨为 支架，借关节、韧带和喉肌连接而成。喉 的活动性较大，可随吞咽或发音而上、下 移动。
喉
食管
• 食管是消化管中最狭窄的部分，上端在第 六颈椎体下缘平面与咽相接，下端与胃的 贲门相连。全长约25cm。 • 食管上括约肌是进入食团的第一个关口。 可防止吸气时空气进入食管，以免误入气 管。
• 皆有可能因口腔部组织器官或咽部组织器 官缺陷或受损、中枢神经或外周神经功能 受损、口腔与咽喉部肌肉运作失调，以及 头部感觉神经失衡等因素，直接或间接引 起吞咽过程中口腔期、咽喉期或食管期的 吞咽功能障碍，并造成严重误吸的危险。
吞咽相关的解剖生理（口腔、咽部、食管）
口腔期的吞咽器官
• 口腔是消化管的起始部，由上下唇、齿、面颊、 舌、腭组成。
用力吞咽法
• 吞咽时，使用口腔与咽喉肌肉用力向后吞
• 目的：增加舌后根的力量，加强吞咽效能， 并减少食物残留现象。
其他方法
• 经皮神经电刺激 • 吞咽障碍治疗仪 • 经颅磁刺激
经口进食
• 吞咽功能良好者：普食 • 有吞咽功能障碍者： • 1、改变食物性状：糊状、泥状、碎软食物、 液体性状：增稠剂 • 2、代偿方法 • 3、摄取足够营养 • 4、无误吸
• （1）咽上缩肌是最薄的四边形肌肉。称之为腭咽 括约肌，在吞咽时能有效的把口咽和鼻分开。 • （2）咽中缩肌为扇形的肌肉，通过咽从的属支， 迷走神经支配咽中缩肌，作用是收缩咽。 • （3）咽下缩肌为3块肌肉最靠下的，包绕在咽中 缩肌的下部。主要功能是阻止食管中的食物逆流 进咽。
• 咽在吞咽中的作用 咽管是吞咽时食团必经的途径，有容纳 食团的作用。咽缩肌自上向下依次收缩， 封闭咽腔，将食团挤入食管。 咽部的感觉信息不断反馈回脑干的吞咽中 枢和大脑皮层，中继后进一步调节吞咽反 射的完成。
唇
• 唇在咀嚼和吞咽时，封住口腔前部使口腔内的食 物不会漏出。 • 唇的感觉来自三叉神经的上、下颌神经。运动由 面神经支配。
颊肌
• 颊肌的主要功能是收缩时牵拉口角向外，并使颊 与牙弓紧贴以助咀嚼和吮吸。主要机制是颊将食 物推向真口腔内，舌将食物推向真口腔外，颊和 舌相互配合与作用，将食物基本固定在上、下磨 牙之间 • 颊的感觉神经来自三叉神经的上、下颌神经，运 动由面神经支配。
咽期的吞咽器官
• 咽是一个上宽下窄、前后略扁的漏斗形肌 性管，长约12CM，其内腔称为咽腔。 • 上端附着于颅底，下端平环状软骨弓在第6 颈体下缘平面续于食管。自上下分别通入 鼻腔、口腔和喉腔。咽腔可分为鼻咽部、 口咽部和喉咽部 • 口咽和喉咽是呼吸道和消化道的共同通道。
咽部肌肉
• 1、咽缩肌
• 患者端坐喝下30毫升温开水观察所需时间 喝呛咳情况 • 1级优能顺利地1次将水咽下 • 2级良分2次以上能不呛咳地咽下 • 3级中能1次咽下但有呛咳 • 4级可分2次以上咽下但有呛咳 • 5级差频繁呛咳不能全部咽下
评定目的
• 有无吞咽困难 • 为什么发生吞咽困难—哪些器官异常—定位 诊断 • 制定治疗计划 • 确定摄食途径—经口？—鼻饲？—PEG（人 造消化道）？
经口进食的要求
• • • • • • 患者保持坐位或半座位 尽量自己进食 对需要帮助喂食者，需对看护进行喂食训练： 1、食物从中线提供 2、每口量小于一口量 3、掌握一定吞咽策略：交互吞咽、点头吞咽 等 • 提供给患者安静进餐环境 • 有急救措施
饲管饮食
• 不能经口获得充足的能量 • 误吸显著，肺部感染严重者
• 提前误吸
• 舌肌无力
舌肌无力，不能 将钡剂送入咽部 启动吞咽，口内 滞留
仰头吞咽
会厌谷和梨状窝滞留
喉上抬差，吞咽启动困难 钡剂滞留并穿透，误吸
吞咽启动不能
肌电图
纤维内镜
• 吞咽障碍的临床治疗策略
• 在评定之后必须回答三个问题。 • 1、应采用何种类型的营养处置？ • 2、治疗需要立即开始吗？应采用何种类型 的治疗方法？代偿性或运动？直接或间接？ • 3、应采用何种特定治疗策略？
吞咽
• （1）吞咽不是一个随意活动，而是一种复杂的反 射过程，必须有特定的刺激才能引起。 • （2）吞咽反射是机体的一个重要反射活动。 • （3）吞咽动作虽可以随意开始，但此动作的完成 过程是复杂的反射活动 • VFSS
吞咽障碍
• 由于临床上诸多不同的疾病，引起病患进 食的不便于困难。吞咽障碍可以发生在任 何年龄阶段，从刚出生的新生儿到年长的 老人。
• 评定
• 床旁评定（临床评定） • 仪器评定
• 评定
• • • • • • • • • • 时间：入院三天内 地点：床旁或治疗室 评定者：吞咽专业人员 目的： 1、明确患者是否有吞咽障碍 2、其严重程度 3、制定处理方案 方法： 1、标准床旁评定 2、仪器评定
仪器检查方法 电视透视镜检查
吞咽障碍的临床治疗策略
李萌
• 吞咽是最复杂的躯体反射之一 • 每天平均进行有效吞咽约600次
吞咽和吞咽障碍的定义
• 吞咽是指食物进入口腔经咽、食管输送至 胃的运动，是由神经、肌肉、化学、物理、 活动相互协调进行的反射活动。
吞咽过程
自发性
非自发性
正常吞咽过程
自发性
非自发性
口腔准备期
口腔期
咽喉期
食道期
• 三、成人从中后康复的临床指南关于吞咽 困难的管理
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舌
• 吞咽动作由舌启动，在咀嚼时能够搅拌食 物，使之与唾液充分混合，利用牙齿对食 物的切割和碾磨，主动将食团送至腭弓。
• 舌肌运动完全由舌下神经支配。
腭
• 由硬腭和软腭构成 来自软腭的舌咽神 经传入纤维反射 完成吞咽动作
• 当准备吞咽时，软腭上抬，并增厚隆起，与咽后 壁接触，封闭鼻咽与口咽之间的通道，防止食物 从鼻腔里反流出来。
1、食管主要是由迷走神经和交感神经来支 配。 2、食管期是吞咽的第三期，是食团由食管 下行至胃的过程。蠕动是由食团刺激了软 腭、咽部和食管等感受器，使其食管肌肉 手缩，从而使食团沿食管下降。
为评定准备
• 明确吞咽器官的解剖生理 • 明确吞咽器官异常的临床表现 • 在平定当中，才能明确吞咽发生的机理