围术期支气管痉挛课件

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神经受体调节机制进展
• β2受体的基因已被克隆和序列化 • 目前已证实，人类β2受体基本结构中存在的遗传多
态性(genetic polymorphism)
• 不仅能引起β2受体表型功能的改变，而且影响支气 管痉挛的发生及对治疗的反应
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气道高反应性人群（1）---哮喘患者
• 哮喘的本质是气道炎症：小支气管粘膜的水肿、以 嗜酸粒细胞为主的粘膜下炎性细胞浸润
围术期支气管痉挛的诱因及防治
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• 相关病理生理基础 • 围术期支气管痉挛的诱因 • 麻醉对支气管痉挛的影响 • 围手术期支气管痉挛的诊断与鉴别诊断 • 围术期支气管痉挛的防治
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气道反应性增高人群：
支气管哮喘病史 慢性支气管炎、肺气肿 过敏性鼻炎 上或下呼吸道感染等
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• 粘膜腺体的分泌功能亢进
• 小支气管平滑肌收缩状态
• 气道水肿和组胺释放可增加气道受体活性，使各种 刺激诱发支气管痉挛和粘液分泌增加、
• 近两年有哮喘发作史者术中支气管痉挛发作的几率
明显升高，且时间越近，学习风交流险PPT 越高
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气道高反应性人群（2）---慢阻肺患者
• 气道非特异性慢性炎症---重度患者表现为气道平 滑肌肥厚与增生，气道口径变小。麻醉中已狭窄 气道口径在各种刺激下的进一步缩小，可能引起 较严重的气道阻塞
• 缓释茶碱：舒张支气管平滑肌作用，低浓度茶碱具有抗炎
和免疫调节作 。口服缓释型茶碱后昼夜血药浓度平稳，平
喘作用可维持12～24h，尤适用于夜间哮喘症状的控制。
联合应用茶碱、激素和抗胆学碱习交药流PP物T 具有协同作用
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控制类药物
• 曲尼司特：可稳定肥大细胞和嗜碱粒细胞的细胞膜，抑制组 胺和慢反应物质等介质的释放，是一种阻断过敏反应环节的 药物。
• β受体兴奋时通过细胞内环磷酸腺苷(c-AMP)含量 增高，导致支气管平滑肌松弛，并拮抗其它收缩物 质的作用
• α受体和Μ受体与相应的激活剂结合，分别通过降 低c-AMP水平和升高环磷酸鸟苷(c-GMP)含量， 使支气管平滑肌痉挛
• Η1受体则接受肥大细胞释放的组织胺，使支气管痉
挛和水肿
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• 气道反应性（airway responsiveness）：生物性
• 刺激、物理刺激、化学气体刺激的收缩反应
• 反应强度—随刺激物的特性、刺激物的作用时间
• 以及受刺激个体对刺激的敏感性而变化
• 气道高反应性（airway hyperresponsiveness，
• AHR)：气管、支气管敏感状态异常增高，对于在
• 抗炎药物是目前最有效的哮喘控制药物 － 糖皮质激素是最强的抗炎药
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快速缓解类药物
• Β-2受体激动剂 最常用，沙丁胺醇、特布他林、福莫特罗 • 抗胆碱能药物 溴化异丙托品 • 甲基黄嘌呤类 最常用的安茶碱，经典平喘药物，但治疗窗窄毒
性大（尤其是老人和儿童），剂量难以掌握，退居3-4位 • 糖皮质激素 中重度发作、持续状态，早使用、高剂量、短疗程 • 持续雾化吸入治疗哮喘急性发作在临床实践中效果肯定
• 充分时段的戒烟：3天-1周以上时间的戒烟对降低气 道反应性，恢复支气管纤毛的运动功能是很有必要 的
• 术前加强肺功能锻炼
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术前准备和治疗---药物治疗
• 药物治疗
目的：抑制气道炎症、降低气道高反应性 途径：吸入疗法优于全身用药
• 支气管扩张剂-不逆转气道炎症和气道高反应性
• － 仅用于缓解症状
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控制类药物
• 吸入型糖皮质激素：吸入激素的局部抗炎作用强；药物直 接作用于呼吸道，所需剂量较小；通过消化道和呼吸道进 入血液药物的大部分被肝脏灭活，全身性不良反应较少
• 吸入型长效β2受体激动剂（与激素合用）
• 沙美特罗（salmeterol），给药后30min起效，平喘 作
• 用维ห้องสมุดไป่ตู้12h以上；
• 正常人反应程度相对较轻或无反应某种刺激，表
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气道平滑肌张力的调节
• 迷走神经（优势）：释放乙酰胆碱，使M受体 激动，引起平滑肌收缩
• 交感神经： β2受体激动，使平滑肌松弛 α受体激动，使平滑肌收缩
• Η1受体：其兴奋使支气管痉挛和黏膜水肿
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气道平滑肌的调节的神经受体机制
• 近期曾使用使气管收缩或分泌物增加的药物、有过敏性鼻
炎史等患者，术中支气管痉挛的发生率增加
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术前准备和治疗
• 控制感染：慢性支气管炎的急性发作期和呼吸系统 的急性感染应视为择期手术的禁忌；术前充分控制 感染可显著降低气道的反应性、降低术中支气管痉 挛的发生、降低呼吸系统围术期各类并发症的发生
• 病毒感染可通过降低中性内肽酶的活性，抑制M2受体的功能， 使气道反应性增加
• 近期（3-4周内）有气道病毒感染的患者理论上应延期手术， 在必行手术并需要全麻时，应考虑在诱导前给予足量抗胆碱 药物，如阿托品（1-2mg）或胃长宁（1mg）
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气道高反应性人群（4）---其他
• 长期吸烟者：特别是咳嗽、多痰者气道反应性增高。研究 显示，吸烟患者术中出现支气管痉挛的相对危险度为非吸 烟人群的 5.6倍。较长时间戒烟后，可使气道分泌物减少并 能促进纤毛的转运功能恢复。但是，短期戒烟（48-72小 时以内）却实际上可增加气道的反应性和分泌物，故而， 术前患者的戒烟时间应至少在3天以上
• 轻度慢阻肺，气道上皮细胞联接损害，刺激屏障
消失，从而刺激物更易接近内皮下受体，产生平
滑肌收缩
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气道高反应性人群（3）---呼吸道感染患者
• 迷走神经释放乙酰胆碱，作用于气道平滑肌和腺体的M3受体 而产生相应的效应，同时，乙酰胆碱还作用于突触前膜的M2 受体，对乙酰胆碱的释放产生副反馈作用
• 福莫特罗（formoterol）：经吸入装置给药，给药后
• 3～5min起效，平喘作用维持8～12h以上
• 吸入性糖皮质激素是全球哮喘防治创学习议交（流PGPTINA）推荐的首选哮喘治疗药物
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控制类药物
• 抗白三烯类药物：国内应用主要是半胱氨酰白三烯受体拮 抗剂，通过对气道平滑肌和其他细胞表面白三烯受体的拮 抗，抑制肥大细胞释放出的半胱氨酰白三烯的致喘和致炎 作用，产生轻度支气管舒张和减轻支气管痉挛等作用，并 具有一定程度的抗炎作用