弹性髓内钉.cdr

应用弹性髓内钉固定治疗儿童股骨干骨折

崔道然赵建宏杨建

南通市第一人民医院骨科

摘要：目的探讨弹性髓内钉治疗儿童股骨干骨折的方法及疗效。方法2008年10月至2011年10月在C型臂X线机透视下应用弹性髓内（TEN）钉手术治疗儿童股骨干骨折患儿17例。结果所有病例均获随访，随访时间3～12月，骨折全部愈合，愈合时间6.8个月，平均8周下地完全负重，无内固定不稳、移位，无骨折畸形愈合，无关节活动受限。结论弹性髓内钉技术具有手术创伤小、时间短、愈合快、并发症少等优点，这一微创技术既能在术中保护儿童的骨骺，又兼顾了骨折治疗的解剖复位，是儿童股骨干骨折的首选治疗方案。

关键词：弹性髓内钉；内固定；股骨骨折；儿童

儿童股骨干骨折是一种常见的损伤，约占儿童骨折的1.6％[1]，并且随着交通的日益发达，发病率呈上升趋势。传统的治疗方法包括皮肤或骨牵引复位，手法复位石膏固定，闭合复位外固定支架固定，切开复位克氏针或加压钢板固定等。但这些方法可能出现患儿痛苦、护理困难、关节僵硬、骨骺破坏、钉道感染，内外固定去除后再骨折等并发症[2]。近年来，弹性髓内钉逐渐应用于儿童股骨干骨折的治疗，这一微创技术既能在术中保护儿童的骨骺，又缩短了住院时间，使患儿能尽早功能锻炼，减少了术后并发症的发生。2008年10月至2011年10月笔者收治儿童股骨干骨折患儿17例，应用AO公司钛合金弹性髓内钉(titanic elastic nailing TEN)手术治疗，均取得了满意的疗效。

1资料与方法

1．1临床资料：本组17例。其中男12例，女5例；年龄4～13岁（平均7.8岁）。受伤机制：摔伤10例，车祸撞伤6例，重物压伤1例。左侧4例，右侧13例，全部为单侧闭合性骨折，其中横形骨折8例，短螺旋形9例，粉碎骨折5例；股骨上1/3骨折6例，中1/3骨折11例。

1．2治疗方法：全麻下患儿取仰卧位于手术床上，防护铅衣保护患儿重要脏器如头颈部及性腺等，患肢消毒铺巾。在C型臂X线机透视下，闭合复位骨折。选择两根合适的TEN，直径约为股骨骨髓腔的1/3，预弯成弧度为骨髓腔的3倍的拱形。于患肢股骨远端骺板近侧1～2cm处定位为进针点，在其内外侧各作一小切口，钝性分离至骨膜，切开骨膜，三棱骨锥开髓，开髓方向45°斜向近端。分别插入两根TEN，透视下通过骨折平面，第1根插至大转子的松质骨，第2根插至股骨颈的股骨距区域，注意钉头勿进入骺板。钉尾折弯，剪去多余部分，保留约1cm左右长度埋于皮下。不易复位的骨折予骨折处小切口切开辅助复位。1．3术后处理。术后使用抗生素预防感染，换药。稳定的骨折，术后2周逐步功能锻炼，术后6周内不予下地负重，无需特殊制动。对于不稳定骨折的患儿予以患肢石膏托保护3～6周，拆除石膏后卧床功能锻炼，术后8周或拍片提示骨折愈合后逐渐负重行走。

2结果

所有病例均获随访，随访时间3～12月，术后第1、3、6、12个月复查X 片。骨折全部愈合，平均愈合时间6.8个月，平均8周下地完全负重。根据Flynn 提出的弹性髓内钉治疗儿童股骨骨折的愈合标准[2]，17例骨折疗疗效均为优秀，

无术后感染，无内固定不稳、移位，无骨折畸形愈合和骨不连，无邻近关节活动受限。拍片复查至骨折完全愈合后拔除髓内钉

3讨论

随着骨折生物学内固定技术(BO，Biological Osteosynthesis)的发展，尤其髓内内固定技术的广泛应用，儿童股骨干骨折的治疗也得到了积极的借鉴和长足的发展。1982 年，法国的Metaizeau 和Nancy发明了钛合金弹性钉(titanic elastic nailing, TEN)，它是一种由钛合金制作、带有镰刀状弯头的内固定器械，该器械首先用于临床治疗儿童成骨不全（脆骨病）, 后来逐步用于治疗四肢长骨干骨折。1988年，法国的Ligier医生最早报道应用TEN固定治疗儿童股骨干骨折并取得了较好的疗效［3］。此后TEN在欧美地区作为处理儿童长骨骨折的一种新技术得到普遍的推广应用［4-6］，国内于2000年后逐步引入弹性髓内钉技术，近几年来，国内学者多有应用TEN治疗儿童长骨骨折的报道。［7-8］

3．1TEN治疗骨折的生物力学原理：凭借良好的弹性及独特的镰刀状弯头设计，TEN可以很好地适应长骨的髓腔并顺利的在髓腔内推进，这一特点为骨折的闭合复位下置钉提供了微创的可能。每根钉使用前被预弯成弧形，在髓腔内形成3个支撑点，产生了一个弯曲力矩，两根TEN弧形交叉呈双弓形分布于髓腔内，产生的交叉力矩可以达到维持骨折轴线的目的，生物力学研究中称之为内支架系统或“内夹板”理论［5］。生物力学试验证实，TEN构成的内支架系统的抗弯曲稳定性、轴向稳定性、横向稳定性及抗旋转稳定性均较满意，固定后能有效防止骨折再的移位、成角和旋转。［9］

3．2TEN固定治疗儿童长骨骨折的优势：①微创手术，闭合置钉，骨折处无需切开，创伤小，愈后佳；②中心型内夹板固定，力学传导呈应力分享式，对肢体正常的生物力学传导影响较小；③弹性固定，符合“BO”原则，减少了对骨折的应力遮挡；［10］④对骨折端的固定不是绝对坚强的刚性固定，肢体功能锻炼或部分负重活动时骨折端存在微动，有利于刺激骨痂形成，促进骨折早期愈合；⑤进针点避开骨骺板，避免了TEN在插入和内置时可能造成的骨骺板损伤；⑥术后早期功能锻炼，患肢早期负重，既有利于骨折愈合，又避免了外固定过久引起的肌肉萎缩、关节僵硬等并发症及患儿和家属心理方面的不良影响［11］；⑦骨折愈合后TEN取出简单，微创切开钉尾处皮肤，即可拔出。

3．3TEN固定的手术适应症及术后问题的应对：目前尚没有TEN治疗儿童股骨干骨折准确的适应证的报道。笔者在病例手术指征的把握上主要依据患儿的年龄、骨折类型和部位来决定。一般年龄限制在为4-14岁。主要考虑4岁以下患儿骨骼愈合和塑形能力较强，保守治疗时间短，且术后4-6周内往往拒绝配合关节活动及负重，采用TEN治疗并不能体现复位和早期功能锻炼的优点。而14岁以上患儿基本可以借鉴成人骨折的治疗方法。骨折类型则包括横形骨折、带有碟形骨块的短斜形或横形骨折、螺旋形骨折、多段骨折、粉碎性骨折等［12］。笔者发现TEN固定的缺点在于控制骨折旋转能力较差，对于本组5例粉碎性骨折，术后给予患肢石膏托保护3～6周，复查均未发生骨折移位或畸形愈合。国内外均有报道TEN固定治疗儿童股骨干骨折，最常见的术后并发症为痛性囊肿或称为钉尾“激惹”现象，统计其发生率为5-17%。［2-3，7-8］笔者采用钉尾端截留1cm埋于皮下，未发生明显“激惹”现象，仅有两例出现进针点疼痛。

3．4 手术操作时的几个注意点：①TEN直径的选择非常重要，钉越粗弹力模量越大，固定越牢靠，但同时插入的难度也随之增大，James认为TEN的粗细应以患儿股骨髓腔最狭窄部直径的33-40%为依据［9］，笔者术前按此原则测量髓