第二章 β肾上腺素能受体阻滞剂治疗高血压

第二章β肾上腺素能受体阻滞剂治疗高血压

第一节β肾上腺素能受体阻滞剂治疗高血压的机制β阻滞剂用于治疗高血压已近五十年，目前认为，其主要是通过阻滞β1肾上腺素受体发挥降压作用，但其作用机制尚未完全阐明，在不同的患者其降压机制可能不同，不同种类的β阻滞剂降压机制不完全相同。非选择性β阻滞剂和选择性β阻滞剂均可以降低血压，但在临床疗效、不良反应发生率方面均有区别。

一．β阻滞剂降血压作用的机制

β阻滞剂降压作用的机制尚未完全阐明，目前认为主要通过以下几个方面的作用使血压下降（1-3）。

（1）降低心输出量 :这是β阻滞剂发挥降血压作用的最主要机制

（2）降低压力感受器的反应性

（3）抑制肾素－血管紧张素系统

（4）抑制肾脏交感神经活性

（5）抑制交感中枢神经系统

二．不同β阻滞剂发挥降血压作用的特点

（1）非选择性β阻滞剂的降压机制 :非选择性β阻滞剂属于第一代β阻滞剂。无内在拟交感活性、脂溶性的非选择性β阻滞剂如普萘洛尔主要通过其β1阻断作用发挥降压疗效。而药物对β2受体的阻断作用使外周血管收缩，周围血管阻力升高，在一定程度上抵消了心输出量下降对血压的有利影响。而且药物对β2受体的阻断作用是引起药物众多不良反应的主要原因。因此第一代非选择性β阻滞剂目前已经很少用于临床高血压的治疗。

（2）心脏（或β1）选择性β阻滞剂的降压机制 :心脏选择性β阻滞剂属第二代β阻滞剂，包括阿替洛尔、美托洛尔、比索洛尔等，主要通过降低心输出量、抑制肾素释放等机制发挥降压作用。心脏选择性β阻滞剂对β2受体抑制作用较弱，因此对外周血管阻力影响较小。但在用药剂量较大时，不可避免地升高外周血管阻力。因此，临床上目前推荐尽量选择β1高选择性的β阻滞剂，在降低心输出量的同时，尽量减少药物对外周血管阻力的不利影响，从而获得更理想的血压降低作用。

（3）兼有a1阻滞作用的β阻滞剂 :属第三代β阻滞剂，包括拉贝洛尔、卡维地洛、阿罗洛尔等。在阻断β受体的同时对a受体有轻度的阻断作用，一般来说，药物对a和β受体阻滞的比例为1：7～12，因此对β受体的阻断仍然是药物发挥作用的主要机制。尽管卡维地洛等对β受体的阻断作用为非选择性，但由于药物对a受体的阻断作用，在很大程度上抵消了药物对β2受体阻断带来的血管外周阻力增高、支气管收缩等不良反应。因此，不仅具有良好的降压作用，而且不良反应的发生率低，且心脏保护作用也在临床研究中得到了充分证实。中国医学科学院中国协和医科大学阜外心血管病医院高血压诊治中心 : 党爱民宋卫华

参考文献

1. Morgan TO, Roberts R, Carney SL, Louis WJ, Doyle AE. Beta-adrenergic receptor blocking drugs, hypertension and plasma renin. Br J Clin Pharmacol, 1975, 2(2):159-164.

2. Irving MH, Britton BJ, Wood WG, et al. Effects of beta adrenergic

blockade on plasma catecholamines in exercise. Nature, 1974,

248(448):531-533.

3. Distler A, Keim HJ, Cordes U, et al. Sympathetic responsiveness and antihypertensive effect of beta-receptor blockade in essential hypertension. Am J Med,1978, 64(3):446-451.

第二节β肾上腺素能受体阻滞剂治疗高血压的临床应用β肾上腺素能受体阻滞剂（β阻滞剂）在高血压治疗领域的广泛应用已有30多年的历史，大规模临床试验证明，β阻滞剂治疗高血压显著降低致死和非致死性心血管事件的发生率，被国内外指南推荐为抗高血压治疗的五大类降压药物之一（123）。

一、β阻滞剂治疗高血压的适宜人群

内在和/或外在因素导致的交感神经系统过度激活是导致原发性高血压患者血压升高的重要机制之一，发生于血压升高之前，表现为中枢交感活性输出增加、心脏及肾脏的去甲肾上腺素释放增加、肌肉交感神经张力增加、神经末梢对去甲肾上腺素的再摄取减少。研究表明，中青年患者多表现为交感神经活性增高型高血压，其交感活性较血压正常者高2倍。而阻断β受体使高血压患者获益的主要机制是抑制激活的交感神经系统所带来的心血管毒性作用，通过减轻心脏负荷、延长冠状动脉舒张期充盈时间、延缓动脉粥样硬化进展、降低粥样硬化斑块破裂的风险以及有效地逆转左室肥厚实现。

（一）高血压合并冠心病

冠心病是使用β阻滞剂治疗的强适应证，所有冠心病患者均应该接受β阻滞剂治疗，除非存在β阻滞剂使用的禁忌证。β阻滞剂用于冠心病患者不仅可以改善心肌缺血，缓解心绞痛症状，而且可以显著降低患者的病死率和心血管事件发生率。因此，β阻滞剂是冠心病患者降血压治疗的基础用药，应逐渐增加β阻滞剂的给药剂量，使患者心率降低至50～60次/min。冠心病患者降压治疗的目标是低于130/80mmHg，但目前指南推荐对高血压合并冠心病患者，舒张压应不低于60mmHg。

在急性心肌梗死（AMI）发生后，患者应在起病后12小时内开始β阻滞剂治疗。MIAMI研究和ISIS-1研究均显示，β阻滞剂治疗使院内病死率降低

13%-15%。COMMIT研究将AMI患者随机分为安慰剂组和静脉用美托洛尔后继续口服组，美托洛尔治疗组一个月的再梗死率下降了18%，室颤发生率下降了17%；而静脉β阻滞剂使心源性休克发生率上升30%，心源性休克主要发生于心功能不全给药后0-1天。COMMIT研究的主要问题是在AMI急性期发生收缩性心力衰竭的患者，仍采用静脉β阻滞剂治疗，这是导致患者心源性休克发生率增高的主要原因。而上述临床研究并非针对AMI后高血压的患者进行治疗。因此，在AMI急性期血压明显升高的患者，仍可以考虑静脉β阻滞剂治疗，但应从小剂量开始，缓慢给药，密切观察患者血压、心率和心律，以患者舒张压不低于60mmHg 为度，并且只能用于那些不合并收缩性心力衰竭、血流动力学稳定的患者。（二）高血压合并心力衰竭

心力衰竭是采用β阻滞剂治疗的强适应证，大量临床研究证明β阻滞剂用于治疗慢性心力衰竭患者，可以使所有原因病死率降低约35％，因此心力衰竭治疗指南推荐，对所有心功能II～IV级的收缩性心力衰竭患者，应采用β阻滞剂治疗，除非存在β阻滞剂应用的禁忌证。

大多数有高血压病史的患者在出现明显心力衰竭临床表现时，血压往往正常