β肾上腺素能受体阻滞剂在心血管疾病应用专家共识

β阻滞剂是一种具有很强的负性肌力作用的药物， 以往一直禁用于HF。临床试验亦表明，该药治 疗初期对心功能有明显抑制作用，LVEF降低； 但如从很小剂量起用，此作用可不明显，且长 期治疗（＞3个月）则均能改善心功能，LVEF 增加；治疗4～12个月，能降低心室肌重量和 容量，改善心室形状，提示心肌重构延缓或逆 转。该药可以有效拮抗交感神经系统、RAAS 及过度激活的神经体液因子，在心血管疾病的 恶性循环链中起到重要的阻断作用。
及早用药和长期用药：无心房颤动的舒张性 HF患者应在ACEI和利尿剂等基础上尽早加用 β阻滞剂,初始用量要小（目标量的1/8～1/4）， 增加剂量要慢（在3～4周内逐渐增加到目标 量），维持时间要长，避免突然撤药。 老年舒张性HF患者对β阻滞剂耐受性和疗效 良好，不亚于非老年患者。
β阻滞剂在HF应用要点
◆推荐应用美托洛尔缓释片或平片、比索洛 尔或卡维地洛。从极小剂量起始：美托洛尔 缓释片12.5 mg/d或平片6.25 mg每日2～3次， 比索洛尔1.25 mg/d，卡维地洛3.125mg每日 2次。逐渐增加剂量，每2～4周剂量加倍。 ◆患者对β阻滞剂耐受剂量的监测指标是清晨 静息心率，应在55～60次/min，不宜低于55 次/min。 ◆β阻滞剂可用于舒张性HF，尤其适用于伴 高血压和左室肥厚、MI、有快速性心房颤动 而需要控制心室率的患者。
临床应用
• 适应证：β阻滞剂可用于舒张性HF，尤其适 用于伴高血压和左室肥厚、MI及有持续性 或永久性心房颤动而需要控制心室率的患 者。应控制舒张性HF患者血压至＜130/85 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）的目标水平； 在血压得到控制的患者中使用β阻滞剂可能 对减轻HF症状有效;合并持续性或永久性心 房颤动的患者使用β阻滞剂可较有效控制心 室率.
机制
β阻滞剂通过拮抗交感神经系统的过度激 活而发挥降压作用，主要降压机制涉及降 低心排血量，通过减少肾素分泌而抑制 RAAS，以及改善压力感受器的血压调节 功能等。
β阻滞剂还可通过降低交感神经张力而预 防儿茶酚胺的心脏毒性作用，通过抑制 过度的神经激素和RAAS的激活而发挥 全面心血管保护作用。
高血压合并急性缺血性脑卒中
• 许多患者在发生卒中的第一个24 h内血压会 自行下降。未自行降压的应谨慎地应用降 压药物。血压明显升高且准备做溶栓治疗 的患者，在溶栓之前应该把收缩压降至185 mmHg以下，舒张压降至110 mmHg以下。 患者如收缩压＞220 mmHg 或舒张压＞120 mmHg需降低血压，在卒中后最初24 h内降 低约15%。
◆注意事项：（1）有支气管痉挛性疾病、心 动过缓（基础心率低于60次/min）、Ⅱ度或 以上房室传导阻滞，属禁忌证，不能应用； （2）有明显液体潴留，需大量利尿者，暂时 不能应用；（3）应用过程中需密切监测有无 低血压、液体潴留或HF恶化、心动过缓或房 室传导阻滞等，并酌情调整剂量。
β阻滞剂在高血压的应用
起始和维持：在起始治疗前和整个治 疗期间须无明显液体潴留，有明显液体 潴留，需大量利尿者，应先利尿，达到 干体重状态或能平卧后再开始应用。 必须从极低剂量开始如患者能耐受前一 剂量，每隔2～4周将剂量加倍；如出现 不良反应，可延迟加量直至不良反应消 失。
• 必须从极低剂量开始，如美托洛尔缓释片 12.5 mg每日1次，美托洛尔平片6．25 mg 每日2～3次，比索洛尔1.25 mg每日1次， 或卡维地洛3.125 mg每日2次。如患者能耐 受前一剂量，每隔2～4周将剂量加倍
◆推荐应用无内在拟交感活性、β1受体选择性较高， 或兼有α受体阻滞扩血管作用的β阻滞剂如美托洛 尔、比索洛尔和卡维地洛。这些药物对代谢影响 小，不良反应少，可较安全用于伴糖尿病、 COPD以及外周血管疾病的高血压患者。 ◆β阻滞剂和长效二氢吡啶类钙拮抗剂合用是目前推 荐的降压药物联合方案之一；β阻滞剂和ACEI （或ARB）联合适用于高血压合并冠心病患者。
临床应用
• 适应证：（1） 适用于所有慢性收缩性HF患者： NYHA心功能Ⅱ、Ⅲ级病情稳定患者，以及阶段B、 NYHA心功能Ⅰ级（LVEF＜40%）的患者，均必 须应用β阻滞剂，而且需终身使用，除非有禁忌证 或不能耐受；NYHA心功能 Ⅳ级HF患者，需待病 情稳定（4日内未静脉用药，已无液体潴留并体重 恒定）后，在严密监护下由专科医师指导应用。 （2） 应尽早开始应用：不要等到其他疗法无效 时才用，因患者可能在延迟用药期间死亡，而早 期应用，有可能防止死亡。（3） 一般应在利尿 剂基础上加用：β阻滞剂可用于ACEI之前或之后； 对于病情很稳定的患者两者亦可以合用。
• 禁忌证：支气管痉挛性疾病、心动过缓 （心率＜60次/min）、二度及以上房室传 导阻滞（除非已安装起搏器）均不能应用。
剂量
• 目标剂量的确定 • 起始和维持 • 与ACEI合用
目标剂量的确定：应尽量达到临床试验 推荐的目标剂量或患者能耐受的剂量。 治疗宜个体化，一般以心率为准：清晨 静息心率55～60次/min（不低于55次 /min)即为达到目标剂量或耐受剂量。
高血压合并脑出血
• 此类患者如有降压治疗适应证，β阻滞剂是 适用药物之一。
β阻滞剂在高血压的应用要点
◆β阻滞剂是初始和长期应用的降压药物之一，可 单用或与其他降压药合用。 ◆无并发症的年轻高血压患者可积极考虑应用β阻 滞剂；合并下列情况的高血压患者应优先使用β阻 滞剂：快速性心律失常（如窦性心动过速、心房 颤动）、冠心病（如心绞痛、MI后）、慢性HF， 以及交感神经活性增高如伴焦虑紧张等精神压力 增加、围手术期高血压、高循环动力状态如甲状 腺功能亢进的患者。
临床应用
适应证和选择
• β阻滞剂是高血压患者的初始及长期使用的 降压治疗药物之一，可单独使用或与其他 类别降压药物联合使用 • 对于无并发症的高血压患者，应按照个体 化原则选择降压药物。一般来说，年轻高 血压患者可积极考虑β阻滞剂，而老年单纯 收缩期高血压患者通常不首选β阻滞剂
• 对合并以下疾病或情况的高血压患者，应 当优先使用 β阻滞剂：①快速性心律失常如 窦性心动过速、心房颤动；②冠心病如心 绞痛、MI后；③慢性HF；④交感神经活性 增高如高血压发病早期伴心率增快的患者、 焦虑紧张等精神压力增加的患者、围手术 期高血压、高循环动力状态如甲状腺功能 亢进的患者。
ACS
• 高血压急症合并ACS时β阻滞剂既可减慢心率又可 降低血压，减少心肌需氧量。与静脉硝酸甘油合 用，可以有效控制血压和缺血症状。初始治疗可 选择短效β阻滞剂，如艾司洛尔静脉给药，也可使 用美托洛尔静脉制剂，病情缓解后再给予口服制 剂。目标血压应＜130/80 mmHg，血压应缓慢下 降，舒张压不要低于60 mmHg。血液动力学不稳 定的患者如合并有心原性休克或急性左心衰竭， 应等收缩压稳定且＞110 mmHg后再小心使用β阻 滞剂。
β肾上腺素能受体阻滞剂在心血 管疾病应用专家共识
β肾上腺素能受体阻滞剂（β阻滞剂）自20世 纪60年代以来已广泛应用于临床医学的各个 领域，尤其心血管疾病的防治，其主要发明 者也因此获得了诺贝尔生理及医学奖。在心 力衰竭（HF）、高血压、冠心病、心律失常、 心肌病等的处理中β阻滞剂均可发挥极其重 要的作用，已成为最广泛应用的心血管病药 物之一。
一、原发性高血压
交感神经系统激活后通过多种途径升高 血压，包括：①增加肾血管阻力，促进 肾素释放，后者进一步激活RAAS；② 促进抗利尿激素分泌导致水钠潴留；③ 使血管壁的张力和对钠的通透性增加， 并使血管对收缩血管物质的敏感性增加， 从而增高外周血管阻力；④产生对心脏 的正性变时及变力作用而导致心排血量 增加 。
与ACEI合用：患者在应用β阻滞剂前， ACEI并不需要用至高剂量；应用低、中 剂量ACEI加β阻滞剂的患者较之单纯增 加ACEI剂量者，对改善症状和降低死亡 率更为有益。
不良反应的监测：
• 低血压 • 液体潴留 • 心动过缓和房室传导阻滞
(二)慢性舒张性HF
舒张性HF临床上较多见于老年女性，常 合并高血压伴左室肥厚（约80%）、糖 尿病、心房颤动、冠心病等。
• 建议选用无内在拟交感活性、对β1受体选 择性较高或兼有α受体阻滞扩血管作用的β 阻滞剂如美托洛尔、比索洛尔和卡维地洛。 这些药物对糖、脂代谢、胰岛素敏感性、 支气管和外周血管等的不利影响相对较小， 可以较安全地应用于合并有糖尿病、COPD 或外周血管疾病的高血压患者。
• β阻滞剂与长效二氢吡啶类钙拮抗剂合用， 是目前推荐的降压药物联合方案之一。高 血压合并冠心病的患者应联合使用β阻滞剂 和ACEI（或ARB），合并慢性HF患者通常 应联合使用β阻滞剂、利尿剂和ACEI（或 ARB） 。
• 定义
β阻滞剂选择性的结合β肾上腺素能受体，竞 争性、可逆性拮抗β肾上腺素能刺激物对各 器官的作用。人体交感神经活性主要由β1 和β2受体介导，不同组织和脏器内β1和β2 受体分布不一。由抑制交感神经紧张活动 和各组织β受体兴奋的反应，可解释β阻滞 剂的药理作用。所以，β阻滞剂对静息时心 率和心肌收缩力的作用甚小，当交感神经 激活如运动或应激时，可显著减慢心率和 来自百度文库低心脏收缩力。
应用方法：
快速达标：适用于合并心房颤动伴快速心室率的 患者。与在收缩性HF中改善心肌收缩力和心室重 构的目的不同，β阻滞剂在LVEF≥45%的舒张性 HF中主要应用目的是减慢心室率，延长舒张期心 室充盈时间和改善运动时血液动力学效应。为尽 快降低心房颤动的心室率，β阻滞剂可在较短时间 内从小剂量增至中高剂量，其适宜剂量应能控制 静息时心室率在60～80次/min，运动时90～110 次/min，且在运动后心率呈缓慢增长。
急性左心衰竭
• 高血压合并急性左心衰竭，应优先选择利 尿剂和血管扩张剂如硝普钠或硝酸甘油， 通常不用β阻滞剂。由嗜铬细胞瘤引起的高 血压危象合并急性左心衰竭，可以使用拉 贝洛尔10 mg静注，继以50～200 mg/h静 滴维持。此外，高血压引起的急性左心衰 竭伴肺水肿，如无其他并发症，可尽早使 用拉贝洛尔 。
临床应用
• 适应证：β阻滞剂是主动脉夹层治疗的基本用药， 不仅在急性期要使用，存活的患者也要长期使用。 确诊为主动脉夹层，无论是否手术，均需先开始β 阻滞剂治疗。怀疑有急性主动脉夹层的患者亦应 给予β阻滞剂或联合使用其他血管扩张剂。 • 药物选择和应用方法：情况紧急时首先需静脉给 药，使血压尽快降至目标水平，即收缩压＜ 110～120 mmHg，心率降至安静时50～60次 /min。如果血压和心率已达到目标值，可改用口 服制剂维持治疗。
• 对伴代谢综合征或易患糖尿病的高血压患 者，一般不推荐β阻滞剂作为初始治疗药物； 尤其应避免 β阻滞剂与大剂量噻嗪类利尿剂 的联合使用。
二、高血压急症
主动脉夹层
• 作用机制：β阻滞剂主要通过阻断细胞膜上 的β受体，降低心输出量，减慢心率，阻断 由于交感神经系统兴奋、去甲肾上腺素释 放造成的血管收缩作用，从而降低高血压， 减小脉压；通过降低心肌收缩力和收缩速 率（dp/dt）、减慢心率，从而减少主动脉 壁的剪切力。有效的β阻滞剂应用是主动脉 夹层药物治疗重要组成部分，β阻滞剂通过 降低血压和减少（dp/dt）可以延缓腹主动 脉瘤扩张。
• β阻滞剂在心力衰竭的应用 • β阻滞剂在高血压的应用
β阻滞剂在心力衰竭的应用
• (一)慢性收缩性HF
作用机制 慢性收缩性HF时肾上腺素能受体通路的持续、 过度激活对心脏有害。人体衰竭心脏去甲肾上 腺素的浓度足以产生心肌细胞的损伤，且慢性 肾上腺素能系统的激活介导心肌重构，而心肌 重构是HF发生发展的主要病理生理机制。这 就是应用β阻滞剂治疗慢性HF的根本基础。
◆所有的慢性收缩性HF、NYHAⅡ～Ⅲ级或 Ⅰ级伴LVEF<40%患者均需终身应用β阻滞剂， 除非有禁忌证或不能耐受。NYHAⅣ级患者在 病情稳定后，在专科医师指导下也可应用。 ◆有液体潴留的患者必须先应用利尿剂，待 液体潴留清除、处于体重稳定的“干重”状 态方可应用。此时可先用ACEI，也可先用β 阻滞剂，重要的是应尽早使两者合用，以改 善患者预后。