人工气道的建立和管理

人工气道的建立与管理操作指引

目的

①保证呼吸道的通畅。

②保护气道，预防误吸。

③便于呼吸道分泌物的清除。

④为机械通气提供封闭通道。

人工气道的种类：

①简易人工气道：口咽、鼻咽通气管

②经口气管内插管

③经鼻气管内插管

④气管切开置管

成人经口气管插管技术

1、向清醒病人解释操作过程。

2、准备必要的器械。

在喉镜柄上接上镜片，检查光源是否正常，如电珠不亮，检查是否旋紧，如旋紧后还不亮，更换电珠或电池。检查所用的气管导管是否堵塞。给气囊充气，保证气囊对称、无漏气，检查后把气囊内气体完全抽出。

3、如有需要，用无菌水溶性润滑剂润滑导管的气囊和管芯。

4、待肌松剂起效后，把病人的头及颈部仰起。

5、如有假牙，把假牙取出。

6、给病人手控呼吸，使其过度氧合。

7、左手握住吼镜，沿口腔的右侧放入镜片。

把镜片移向口腔中央，使舌被推向口腔左侧，暴露视野。为避免撕破嘴唇和牙龈，用右手中指把病人的上中切牙向上推，同时可用拇指保护下嘴唇。

8、成45º角向前提起吼镜直到看见声带和声门，应该用肩和臂的力量，手腕始终保持笔直。不能撬，以免损伤牙齿和牙龈。

9、沿口腔右侧插入气管导管，这样可看见声带。声带应该完全外展，声门打开。如没有看见声带和声门，不能试图插入气管导管。如发生声带合龙，等待几秒后或许会看见声带在呼气时张开。如还不张开，给病人过度供氧，再试暴露声门（缺氧会引起喉痉挛）。如过度供氧后仍不张开，可用肌松剂。

10、继续插入气管导管直至气囊刚好越过声带。如果插入过程遇到阻力，可先试着用力压住甲状软骨使喉部往甲状软骨方向移动。如不成功，可用MAILL钳夹住气管导管末端，把末端送入喉部。

11、小心取出喉镜，给气囊充气。

12、检查气管导管位置。如果怀疑气管导管的位置，在移动或重新插管之前用喉镜观察喉部。

13、用急救皮囊给病人通气，检查双侧呼吸音以及胸部活动度。如果腹部隆起，肺部没有呼吸音，则气管导管不在气管内。需立即气囊放气，拔出导管，重新插管。

14、如果呼吸音存在但不对称，则气管导管可能进入一侧主支气管。气囊放气，重新调整位置后，听诊呼吸音确保达到预期效果。

15、固定气管导管。

16、必要时接人工呼吸机。

第一次气囊充气时，应用最小漏气技术。

气管切开术

术前应作好充分准备，除准备手术器械外，并应备好氧气、吸引器、气管插管、或气管镜，以及各种抢救药品。对于小儿，特别是婴幼儿，术前先行插管或置入气管镜，待呼吸困难缓解后，再作气管切开，更为安全。

1．体位：一般取仰卧位，肩下垫一小枕，头后仰，使气管接近皮肤，暴露明显，以利于手术，助手坐于头侧，以固定头部，保持正中位。常规消毒，铺无菌巾。

2．麻醉：采用局麻。沿颈前正中上自甲状软骨下缘下至胸骨上窝，以1%奴夫卡因浸润麻醉，对于昏迷，危重或窒息病人，若病人已无知觉也可不予麻醉。

3．切口：多采用直切口，自甲状软骨下缘至接近胸骨上窝处，沿颈前正中线切开皮肤和皮下组织。

4．分离气管前组织：用血管钳沿中线分离胸骨舌骨肌及胸骨甲状肌，暴露甲状腺峡部，若峡部过宽，可在其下缘稍加分离，用小钩将峡部向上牵引，必要时也可将峡部夹持切断缝扎，以便暴露气管。分离过程中，两个拉钩用力应均匀，使手术野始终保持在中线，并经常以手指探查环状软骨及气管，是否保持在正中位置。

5．切开气管：确定气管后，一般于第2～4气管环处，用尖刀片自下向上挑开2个气管环（切开4～5环者为低位气管切开术），刀尖勿插入过深，以免刺伤气管后壁和食管前壁，引起气管食管瘘。有人主张在气管前壁上切除部分软骨环，以防切口过小，放管时将气管壁压进气管内，造成气管狭窄。

6．插入气管套管：以弯钳或气管切口扩张器，撑开气管切口，插入大小适合，带有管蕊的气管套管，插入外管后，立即取出管蕊，放入内管，吸净分泌物，并检查有无出血。

7．创口处理：气管套管上的带子系于颈部，打成死结以牢固固定。切口一般不予缝合，以免引起皮下气肿。最后用一块开口纱布垫于伤口与套管之间。

人工气道的固定

①经口气管插管的固定

深度：一般在22～24cm

记录：固定前，测量导管顶端距门齿的距离，并标记清楚

固定材料：1～2个牙垫、3M 绸胶布（两条）

固定：气管插管靠向口腔的一侧

注意：固定后注意听诊双肺呼吸音动度是否一致；每24小时更换牙垫，并将气管导管位置从口腔的一侧移至另一侧；口腔内分泌物浸潮固定胶布，随时更换胶布重新固定。

②经鼻气管插管的固定

胶布同前

深度：一般成人导管标记长度位置是25～29cm

注意：应经常改变固定导管的支撑点，如内外两侧交替，另外，应尽量避免呼吸机管路和接口处对导管和其支撑点的压迫，要充分利用呼吸机管路的支架。防止局部压迫性水肿及继发感染。

③气管切开置管的固定

将两根寸带，一长一短，分别系于套管两侧，将长的一端绕过颈后，在颈部左侧或右侧打一死结或打手术结，以防脱出；松紧要适度，以一指的空隙为宜。翻身时最好有两人合作，保持头颈部与气管导管活动的一致性，且注意对气管导管的压力减小到最低，尤其是螺纹管长度应适宜，辅以有效支架扶托，可防止脱管发生。

更换气切套管操作规范

一、目的：

藉由气切套管之更换及气切造廔口之护理，维持呼吸道通畅，预防感染的发生。

二、评估：

1.了解个案行气管切开术之原因。

2.评估家属照护气切套管及相关设备之认知及能力。

3.评估气切造廔管对个案及家属身体心像改变及适应情形。

4.评估造廔口及周围皮肤，譬如：红肿、糜烂、瘜肉、发炎等情形。

5.评估呼吸型态、痰液性状及发绀情形。

三、用物准备：

1.无菌气切套管一付(选择与个案原来使用之材质及大小相同之气切套管)

2.无菌手套二付

3.无菌治疗包一个

4.小棉棒二包

5.优碘溶液(B-I溶液)

6.0.9%生理食盐水

7.无菌纱布或Y纱1~2片

8.干净之系绳一条(若气切套管包装内即附有系绳，则不需准备)

9.10c.c.空针一支(无气囊者不需)

10.剪刀

11.氧气或Ambu

12.抽痰设备

13.小枕头

14.污物袋

四、步骤：

1.向个案及家属解释更换的过程及目的。

2.洗手

3.准备用物。

4.让个案平躺，肩下放置一小枕头。－使颈部呈伸展状态，气管变得较突出。

5.先抽吸呼吸道，清除分泌物。

6.若有使用呼吸器或氧气者，应先予高氧量连续通气数次。

7.取下垫于造廔口之Y纱。

8.以棉棒清除气切口周围之痰液。

9.以沾有优碘及NS之棉棒环状消毒气切口周围皮肤。

10.打开无菌气切套管包装，维持包装内面为无菌区。

11.将无菌KY Jelly少量倒置在无菌面上。

12.打开10c.c.空针，同样置于无菌面上。

13.取出气切套管，将通条与外管组合。

14.以10c.c.空针抽取10c.c.空气，打入气囊端，确定气囊完好后再将空气完全抽空。－观察气囊是否有漏气或膨涨是否均等；无气囊者省略此步骤。

15.若无菌包装内有系绳，可先将系绳穿入气切固定带穿入孔，将固定带二端系绳绑紧。－如此可避免在插入气切套管后，因绑系绳势必晃动气切套管而增加对个案之刺激。

16.以KY Jelly润滑气切套管前端至气囊处，仍置回无菌面上。

17.以空针将个案颈上之气切套管气囊空气抽出，至扁平为止。－无气囊者省略此步骤。

18.将原系绳剪断。

19.更换一付无菌手套。－若有家属协助执行步骤17及18，则可不须更换手套直接执行步骤20。

20.以惯用手拿着准备妥当之气切套管，另一手顺势将颈上之气切套管拔出，同时立即将备