急性胰腺炎外科治疗的历史变迁及其综合策略

（ 感染 期和 残余 感 染 期 ） 腹 腔脓 肿 、 化 道 瘘 和 腹 ， 消 腔 出血 等感染 性并 发 症 导 致 了 Ｓ Ｐ的 第 ２个 死 亡 Ａ 高峰 。因此 ，００年杭 州 会 议 制 定 的 《 症 急 性 胰 ２０ 重 腺 炎诊 疗草 案 》 在 治疗 上 达成 了 一致 ， 胆 源 性 即
二 、Ａ Ｓ Ｐ外 科综 合治疗 策 略及其 现状 上 世纪 末 ， 者们 越 来 越 清楚 地 认识 到要 提 高 学
Ｓ Ｐ的 疗 效 ， 围 绕 Ｓ Ｐ早 期 多 脏 器 功 能 衰 竭 Ａ 应 Ａ （ ｕｔ ｌ ｏｇｎｆｉ ｒ ，ＭFra Baidu bibliotek ） 后期 感 染 相 关 并 发 ｍ ｌｐｅ ｒａ ｌ ｅ ｉ ａｕ Ｆ和 症 的防治 ２个 主轴 。早 期 Ｍ Ｆ防治失 败 的主要 Ｏ
０ ５ｍ ／ ｇ 中心静脉 压 （ Ｖ ） ． ｌｋ 、 Ｃ Ｐ ８～１ ｍ Ｈ 、 细 ２ｍ ｇ 血
症反 应 综 合 征 （ ｙｔｍ ｃｉｆ ｍｍ ｔ ｙ ｒｓｏｓ ｙ． ｓｓ ｉ ｎ ａ ａ ｒ ｅｐｎｅ ｓｎ ｅ ｌ ｏ ｄｏ ｅ ＳＲ ） 致 的全 身 性 毛 细 血 管 渗 漏 综 合 征 ｒｍ ， Ｉ Ｓ 导
策 略应包 括如下 几个 重要方 面 。 １ Ａ ．Ｓ Ｐ早期 目标指 导 的容 量 治疗 ：Ｉ Ｓ 出现 ＳＲ 期 的 ＳＬ Ｃ Ｓ导致 严 重 的液 体正 平衡 ， 为抵 消正 平衡 ， 维 持有 效血 容量 ， 必须输 入足 量液体 ， 而导致腹 膜和 从 内脏 进行 性水肿 ， 之 腹腔 弥 漫 性 积液 和 麻 痹性 肠 加 梗 阻 ， 终 导 致 腹 腔 内高 压 （ｎｒ－ｂ ｏ ｉａ ｈｐ ｒ 最 ｉｔ ａｄ ｍ ｎｌ ｙｅ－ ａ ｔ ｓ ｎ Ｉ Ｈ） 并 可能进 展 为 Ａ Ｓ 因此 ， 有效 解 ｅ ｉ ，Ａ ， ｎｏ Ｃ。 为 决容 量治疗 中的矛 盾 ， 目前 提 倡 目标 指 导 容量 治 疗 （ ａ ｙｇａ ｄ ｅｔ ｅ ｐ ，Ｅ Ｄ 的理 念 ¨ “ ， ｅｒ ｏｌ ｉ ｃ ｄｔ ｒ ｙ Ｇ Ｔ） ｌ ｒ ｅ ｈ ａ 其 目的是既 维持大循 环 ， 又能 改善微循 环 ， 同时不 发生 容量 负荷过 重 ， 少液体 正平衡 量及 正平衡 时 间等 。 减 ＥＤ Ｇ Ｔ需达 到 的基本 指标 为 ： 率 ８ 心 ０～１０７ ｍｎ １ ￣／ ｉ、 平均 血 压 （ Ｐ ＭＢ ）≥ ６ ｍ ｇ 尿 量 每 小 时 ≥ ５ ｍ Ｈ、
一
的失误 等 。而 Ｓ Ｐ的后 期死 亡 主要 与 感染 性／ 蚀 Ａ 腐 性 动脉瘤 破裂 出血 、 杂 腹腔 感 染 性脓 毒 血 症及 其 复
导 致 的迟 发性 Ｍ Ｆ和迟发 性 Ａ Ｓ等有关 。有鉴 Ｏ Ｃ 于此 ， 结合 国 内外 研 究 动态 ， 结 Ｓ Ｐ综 合 治 疗 的 总 Ａ
０１ ２１ 年 ２月 第 ５卷 第 １ Ｃｉ Ｏ ｒ ｅ ｕ （ ｌ ｔｎ ｄｉ ） Ｎ ｖ ０１ Ｖ ｌ ． ｏ１ 期 ｈ Ｊ ｗｒ ｏ Ｇ ｎｓ Ｅｅ ｒ ｉＥ ｉｏ ． ｏ １． ｏ５ Ｎ ． ｎ Ｐｃ ｃｏ ｃ ｔｎ ２
右 。１９ ９ ２年亚 特 兰 大第 四届 国际 胰 腺 炎 专 题 讨 论 会提 出 了具 有划 时 代意 义 的《以临床 为基 础 的 关
（ｙｔｍ ｃｃｐｌ ｒ ｌａ ｙ ｄｏ ｅ Ｃ Ｓ 和 多 脏 器 ｓｓ ｉ ａ ｉａ ｅｋ ｓｎ ｒｍ Ｌ ） ｅ ｌｙ ，Ｓ 功 能 障 碍 综 合 征 （ ｌｐｅ ｏｇｎ ｄｓ ｎｔ ｎ ｓｎ ｍｕ ｉｌ ｒａ ｙｆ ｃ ｏ ｙ— ｔ ｕ ｉ
ｄｏ ｅ ＭＯ Ｓ 是其 早期 死亡 的主要原 因 ， 时不 适 ｒｍ ， Ｄ ） 此 当 的外科 手术 可能 加剧 ＳＲ Ｉ Ｓ及 代谢 、 环功 能紊 乱 循 等病 理 改 变 ， 加 感 染 和 病 死 率 。在 Ｓ Ｐ 的后 期 增 Ａ
《 症 急 性 胰 腺 炎 临 床 诊 断 及 分 级 标 准 （ 行 重 试 稿 ） 。但 直至 １９ 》 ９ ６年贵 阳会议 ， 国内关 于 Ａ Ｐ的 分类 与治 疗才 达成 基本 一 致 的观点 ， 议 在 参考 亚 会 特 兰大分类 的基 础 上 提 出 了对 Ｓ Ｐ采 用 以坏 死 感 Ａ
一
于急性胰 腺 炎 的分 类 法 》 制 定 了重 症 急性 胰 腺 炎 ， （ｅ ｅ ｃ ｔ ｐ ｎ ｒ ｔｉ， Ａ ） ｓｖｒ ａ ｕ ａ ｃｅ ｉｓ Ｓ Ｐ 的诊 断标 准 Ｊ 这 ｅ ｅ ａｔ 。 分类 的 目的在于指 导 临床 治疗 ， Ｓ Ｐ手 术 指征 使 Ａ
更 为 明确 ， 治疗 效果得 到进 一步 提高 。 国内关于 Ｓ Ｐ治 疗 方 案 的 真正 讨 论 始 于 １８ Ａ ９４ 年 ，９ ２年第 四届全 国胰腺 外 科 学术 会 议上 提 出 了 １９
原 因包 括未 能进行 及 时有 效 的容 量 复苏 、 器 功 能 脏 保 护 和 替 代 治 疗 ，以 及 对 腹 腔 室 隔 综 合 征 （ ｂ ｏ ｉａ ｃｍ ａｔ ｎ ｙｄｏ ｅ Ｃ ） 暴 发 性 ａｄ ｍ ｎｌ ｏ ｐ ｒ ｔｓｎ ｒｍ ，Ａ Ｓ 及 ｍｅ 急 性胰 腺炎 （ｕｍ ｎ ｎ ａｕｅｐ ｎｒａｉｓ Ａ ） ｆｌ ｉａ ｔ ｃｔ ａ ｃｅｔｉ，Ｆ Ｐ 诊治 ｔ
染 为主要 外科 手 术 指 征 的综 合 治 疗 原 则 。 １９ ９ ８年 成都 第七届 全 国胰腺 外 科学 术 会 议 讨论 后 ｊ人 们 ， 逐渐 认识 到 Ｓ Ｐ发 展 的 多 阶段 性 和 不 同 阶段 有 着 Ａ 不 同的病理 生理 及代 谢 变 化 特点 ， 能 一 成不 变 的 不 采用 手术 抑 或保 守 治疗 去处 理 处 于 不 同 病 程 的 患 者 ， 出采用 “ 体化治 疗 ” 提 个 模式 。随着 认识 的进 步 深入 ， 者们 明确 指 出 Ｅ Ｓ Ｐ早 期 的全身 性 炎 学 ６Ａ ］