心源性卒中诊断与治疗.ppt
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心源性卒中的诊断与治疗
华西医院神经内科
卒中的分类和病因
卒中
缺血性
出血性
大动脉粥样 小动脉疾病 硬化型 房颤
心源型
其他明确病 因 心肌梗死
病因未明
心力衰竭
其他
心源性卒中：栓塞的心脏原因
主要危险来源 房颤 新近心肌梗死 既往心肌梗死（左心室室壁瘤） 心肌病 心脏肿物 • 心脏内血栓 • 心脏内肿瘤 • 风湿性瓣膜病（二尖瓣狭窄） • 心内膜炎 • 机械瓣膜置换
• • • • •
次要和不肯定危险来源
• 二尖瓣脱垂 • 二尖瓣钙化 • 钙化性主动脉狭窄 • Atrial septal aneurysm • PFO • Giant Lambl’s excrescences
3
房颤相关卒中的病理机制：心源性血栓栓塞
影响大脑血供 血栓堵塞大脑血流
右颈内动脉
右颈总动脉 左颈总动脉
栓子
血栓（血凝块） 左心房）
房颤患者的卒中约90%为缺血性卒中
出血性卒中 8.48% 出血性卒中 11%
缺血性卒中 91.52%
缺血性卒中 89%
采用瑞典医院出院和死因登记数据库的数 据，对在1987年—2006年的321,276例 首次房颤发作且无既往卒中史的患者进行 结局分析。
中国卒中管理的质量评定(ChinaQUEST) 研究，其中有房颤病史的卒中患者495例。
Int J Cardiol. 2013; 167(3): 733-738 Wei JW, et al. Stroke. 2010; 41(9): 1877-83
房颤相关缺血性卒中的特点
栓塞 面积更大
致死率高 致残率高
合并疾病 更多 突然栓塞 无法形成
复发率高
致死率高
侧枝循环
致残率高
复发率高
Stroke. 2010; 41: 2705-2713 Expert Rev Cardiovasc Ther. 2010; 8(10): 1405-1415 Lancet Neurol. 2012; 11: 1066-1081
房颤患者是关键人群
房颤患者卒中风险增加5倍
房颤患者是 预防心源性卒中 的关键人群
房颤导致了全球约15~20%的卒中 房颤所致卒中致死率、致残率升高 亚太地区房颤患者数量庞大 房颤患者的数量预计还会上升
心源性卒中的临床和影像发现
1. 2. 3.
突然发作的卒中症状，尤其是无TIA病史、严重首次卒中的房颤患 者。 年长严重卒中（NIHSSS≥10；年龄 ≥70岁)。 既往不同动脉分布区栓塞
a. 空间多发 (前后循环同时梗死，双侧梗死)
b. 时间多发（不同年龄的梗死灶）
4. 5. 6. 7.
其他系统性血栓栓塞的征象（肾脏和脾脏的楔形梗死、肢端末梢 动脉栓塞) 梗死血管分布主要是皮层；或者皮层下大灶豆纹动脉区梗死 急诊第一次CT显示MCA高密度影（无同侧颈内动脉严重狭窄） 闭塞大血管快速再通（反复神经超声评价）
European Journal of Echocardiography (2010) 11, 461–476 8
心脏检查
心脏节律检查 心脏结构检查
经食道超声心 动（TEE)
经胸超声心动 （TTE)
心脏节律记录
普通心电图 和多次心电 记录
心电监测
心电Holter
远程心电 （telemeter)
11
治疗
• 急性期
• 溶栓，取栓，抗血小板
• 恢复期 • 抗凝 • 抗血小板 • 药物复律
• 射频消融
病例1
病史
• 女，49岁，因“左侧肢体活动障碍3+小时”于2月10日17：25入院
• 入院前3+小时(下午14:00)，患者家属发现患者躺在床上，左侧肢
体活动障碍，言语含糊不清，伴恶心呕吐
• 患者家属最后一次看见患者完全正常为下午13:30 • 既往史：3年前诊断为风湿性心脏病，半年前在外院行二尖瓣狭窄 换瓣术，是否服用华法林不详
体格检查
• P：108次/分，BP：176/114 mmHg，R：20次/分 • 内科查体：心界扩大，心律不齐，心音强弱不等 • 神清，言语稍含糊，双眼向左侧凝视麻痹，左侧中枢 性面舌瘫。左侧肢体肌力2级，右侧肌力5级，左侧肢 体浅感觉减退，左下肢腱反射活跃，左侧病理征阳性。
辅助检查
• 血小板229*10^9/L，凝血酶原时间 16.1秒，活化部分凝
血活酶时间22.8秒，INR 1.43
• 血葡萄糖 8.38mmol/L，尿素11.13mmol/L，肌酐
98.0umol/L，低密度脂蛋白1.25mmol/L
• 急诊行头颅CT：左侧苍白球见小片高密度影，较右侧钙化
苍白球密度稍高，性质：钙化？
急诊头颅CT（发病后2小时）
右侧大脑中动脉致密征
诊 断
• 定位：右侧大脑中动脉分布区皮层及皮层下（右侧大脑
中动脉主干） • 定性：缺血性脑血管病 • TOAST分型：心源性脑栓塞？不明原因性？ • 诊断：右侧额、颞、顶叶梗死 风湿性心脏病：二尖瓣狭窄置换术后 心脏长大，心房纤颤，心功3级
溶栓治疗
• NIHSS评分16分
• 在溶栓时间窗4.5小时内，有溶栓指征，无溶栓绝对禁忌症，
家属签字同意溶栓治疗
• 18:00（发病后4.5h）阿替普酶61mg，先推6mg，后静滴
55mg（体重68Kg）
• 1小时后评估，NIHSS评分15分，溶栓效果欠佳
复查头颅CT（当天21：48）
右侧大脑半球大片低密度影
修 正 诊 断
• 定位：右侧颈内动脉
• 定性：缺血性脑血管病 • TOAST分型：心源性脑栓塞？不明原因性？ • 诊断：右侧额、颞、岛叶、顶叶梗死 风湿性心脏病：二尖瓣狭窄置换术后 心脏长大，心房纤颤，心功3级
转归
• 嗜睡，言语稍含糊，双眼向左侧凝视麻痹，左侧中枢性面 舌瘫。左侧肢体肌力1级，右侧肌力5级，左侧肢体浅感觉 减退，左下肢腱反射活跃，左侧巴氏征性 • 脑外科会诊目前患者有手术指征，与家属沟通后签字同意
转脑外科手术治疗
复查头颅CT（次日19：08）
右侧大脑半球大片低密度影，中线移位
外科手术治疗
• 2月12日2：10（发病后37小时），全麻下行右
侧大脑半球去骨瓣减压术+颅内压探头植入术
术后第4日头颅CT
下肢血管彩超
术后第6日出现左下肢肿胀
心脏彩超
预后及二级预防
• 浅昏迷，左下肢深静脉血栓 • 华法林2.5mg，qd抗凝，倍他乐克12.5mg，bid 控制心率
病例2
病 史
• 男，75岁，因“突发右侧肢体无力伴言语不能2+小时”于2012年2
月22日22：15入院 • 入院2+小时前在聊天时突发无法表达词句，右侧口角流涎，右侧 肢体无力，遂入我院急诊后转入我科 • 高血压病史7+年，长期服用厄贝沙坦150mg，qd；糖尿病病史7+年， 服用拜糖平50mg，bid；格华止850mg，bid； 房颤病史9+年，长 期服用倍他乐克（具体用量不详），未服用华法林 • 无吸烟及饮酒史
体格检查
• BP：143/103mmHg • 内科查体：心律不齐，心音强弱不等 • 神经专科查体：嗜睡，运动性失语，双眼向右凝视麻痹，右 侧中枢性面舌瘫，右上肢肌力0级，右下肢肌力II级，左侧
肢体肌力V级，右侧巴氏征阳性，脑膜刺激征阴性
辅助检查
• 血常规，术前凝血全套
–PLT 125*10^9/L，PT 16.3秒，APTT 35.7秒，INR 1.45
• 血葡萄糖：13.12mmol/L，尿素6.92mmol/L，肌酐109.0umol/L
• 低密度脂蛋白1.67mmol/L • ECG：心房颤动
急诊头颅CT（发病后2小时）
颅内未见异常
初步诊断
• 定位：左侧大脑中动脉皮层及皮层下 • 定性：缺血性脑血管病
• TOAST分型：心源性脑栓塞？不明原因性？
• 诊断：左侧脑梗死
高血压病2级，极高危
2型糖尿病 心房纤颤
溶栓治疗
• 追问病史患者既往无出血、手术及使用华法林等 • 充分与患者家属沟通后家属签字同意溶栓治疗 • NIHSS评分19分，心率132次/分，血压143/103mmHg，氧饱 和度97%，体重80Kg • 22:35（发病后3h）开始静脉推注阿替普酶7.2mg，随后给 予阿替普酶64.8mg微量泵泵入
转归
时间
22:35 23:00 23:15 23:45 次日00:00 01:00 03:00 07:00 10:00
NIHSS
19 15 14 13 11 11 11 10 4
BP
143/103 155/100 150/96 143/99 160/110 132/96 138/90 128/70 122/77
HR
132 145 166 136 159 160 130 148 101
SO2
97% 96% 94% 95% 97% 98% 97% 97% 98%
进一步检查
• 次日可见右侧上臂可见3*4cm大小瘀斑
• 复查头颅CT、进一步血管评估检查
复查头颅CT（溶栓后20小时）
左侧颞叶片状低密度影，内见斑片状高密度影，脑梗死伴出血
头颅MRI
左侧额颞岛叶长T2长T1信号，内见斑片状短T2信号，梗死伴出血
MRA
颅内血管未见明显狭窄
颈部CTA
双侧颈动脉未见异常，右侧椎动脉明显细小，考虑解剖变异可能
颈动脉彩超
心脏彩超
诊 断
• 定位：左侧大脑中动脉皮层及皮层下
• 定性：缺血性脑血管病 • TOAST分型：心源性脑栓塞 • 诊断：左侧额叶、颞叶及岛叶梗死 高血压病2级，极高危 2型糖尿病 心房纤颤
随访
• 一个半月后复查头颅CT
左侧额叶、颞叶软化灶
预后及二级预防
• 轻度运动性失语，右侧肢体肌力V-级 • 4月13日开始华法林抗凝治疗，控制血压、血糖、血脂等治 疗
病例3
• 女患，79岁，因“呼之不应4+小时”入院 • 于4+小时前在家出现突然倒地、呼之不应，肌 张力升高，口吐白沫，不伴呕吐、四肢抽搐、 发热等 • T：36.5℃，P：78次/分，R：20次/分，BP： 114/67mmHg。心律不齐，心音强弱不等 • 专科查体：浅昏迷，瞳孔3mm，光反射减弱， 右巴氏征阳性，四肢肌张力增高
动脉和静脉血栓: 不同的发病机制和特征
静脉血栓
血栓类型 组成 大小 生长速度 位置 静脉的 纤维蛋白富足的 大 慢 大静脉
房颤血栓（心源性） 动脉血栓
类似于静脉的 纤维蛋白富足的 小－大 慢 动脉的 血小板富足的 小 快*
心房 (通常是在左心耳) 动脉
潜在的后果
DVT,PE
缺血性卒中
ACS, MI,缺血性卒 中，外周动脉栓塞
是否采用血小板治疗
无需
不推荐
是的，基于循证医 学证据的药物治疗
*Usually rapid response to plaque rupture
抗凝-推荐意见
（1）对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗（ I级推荐，A级证 据）
（2）关于特殊患者的抗凝治疗，可在谨慎评估风险 /效益比后慎重选择（IV级推荐，D级证据）
（3）特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者，应在 24 h后使用抗凝剂（Ⅰ级推荐，B级证据） （4）同侧颈动脉狭窄者，用抗凝剂待研究（ III，B） （5）凝血酶抑制剂待进一步研究证实，只在研究中或个体化使用（ III，B）
深静脉血栓形成（DVT)和肺栓塞(PE)
（1）鼓励患者尽早活动、抬高下肢；尽量避免下肢静脉输液，尤其是瘫痪侧下肢（ I级推荐） （2）对于发生DVT及PE高风险且无禁忌的患者，建议给予低分子肝素或普通肝素治疗，有 抗凝禁忌者给予阿司匹林治疗（I级推荐，A级证据） （3）对于缺血性卒中患者，推荐联合应用加压治疗（长筒袜或交替式压迫装置）和药物治疗 预防DVT；对于有抗血栓禁忌的缺血性卒中患者，推荐单独应用加压治疗预防 DVT及PE（I 级推荐，A级证据）
（4）对于无抗凝和溶栓禁忌的DVT或PE患者，首先建议肝素抗凝治疗，症状无缓解的近端 DVT或PE的患者可给予溶栓治疗（IV级推荐，D级证据）
2014年中美两大卒中指南全面介绍 卒中伴房颤的治疗管理
2014 AHA/ASA卒中二级预防指南
十个方面介绍缺血性卒中伴房颤的治疗管理
卒中患者 房颤筛查 非药物治疗 华法林治疗 治疗启动时间 抗血小板治疗 药物失败管理 新型 口服抗凝药 抗凝治疗必须 终止时的桥接治疗 抗凝联合 抗血小板治疗 房颤导致卒中/TIA 其他原因
2014 中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南
多方面介绍缺血性卒中伴房颤的治疗管理
卒中患者 房颤筛查
华法林治疗
抗血小板治疗
新型 口服抗凝药
治疗启动时间
Kernan WN, et al. Stroke.2014 Jul;45(7):2160-236. 中华医学会神经病学分会.中华神经科杂志.2015;48(4):258-273.
华西医院神经内科
卒中的分类和病因
卒中
缺血性
出血性
大动脉粥样 小动脉疾病 硬化型 房颤
心源型
其他明确病 因 心肌梗死
病因未明
心力衰竭
其他
心源性卒中：栓塞的心脏原因
主要危险来源 房颤 新近心肌梗死 既往心肌梗死（左心室室壁瘤） 心肌病 心脏肿物 • 心脏内血栓 • 心脏内肿瘤 • 风湿性瓣膜病（二尖瓣狭窄） • 心内膜炎 • 机械瓣膜置换
• • • • •
次要和不肯定危险来源
• 二尖瓣脱垂 • 二尖瓣钙化 • 钙化性主动脉狭窄 • Atrial septal aneurysm • PFO • Giant Lambl’s excrescences
3
房颤相关卒中的病理机制：心源性血栓栓塞
影响大脑血供 血栓堵塞大脑血流
右颈内动脉
右颈总动脉 左颈总动脉
栓子
血栓（血凝块） 左心房）
房颤患者的卒中约90%为缺血性卒中
出血性卒中 8.48% 出血性卒中 11%
缺血性卒中 91.52%
缺血性卒中 89%
采用瑞典医院出院和死因登记数据库的数 据，对在1987年—2006年的321,276例 首次房颤发作且无既往卒中史的患者进行 结局分析。
中国卒中管理的质量评定(ChinaQUEST) 研究，其中有房颤病史的卒中患者495例。
Int J Cardiol. 2013; 167(3): 733-738 Wei JW, et al. Stroke. 2010; 41(9): 1877-83
房颤相关缺血性卒中的特点
栓塞 面积更大
致死率高 致残率高
合并疾病 更多 突然栓塞 无法形成
复发率高
致死率高
侧枝循环
致残率高
复发率高
Stroke. 2010; 41: 2705-2713 Expert Rev Cardiovasc Ther. 2010; 8(10): 1405-1415 Lancet Neurol. 2012; 11: 1066-1081
房颤患者是关键人群
房颤患者卒中风险增加5倍
房颤患者是 预防心源性卒中 的关键人群
房颤导致了全球约15~20%的卒中 房颤所致卒中致死率、致残率升高 亚太地区房颤患者数量庞大 房颤患者的数量预计还会上升
心源性卒中的临床和影像发现
1. 2. 3.
突然发作的卒中症状，尤其是无TIA病史、严重首次卒中的房颤患 者。 年长严重卒中（NIHSSS≥10；年龄 ≥70岁)。 既往不同动脉分布区栓塞
a. 空间多发 (前后循环同时梗死，双侧梗死)
b. 时间多发（不同年龄的梗死灶）
4. 5. 6. 7.
其他系统性血栓栓塞的征象（肾脏和脾脏的楔形梗死、肢端末梢 动脉栓塞) 梗死血管分布主要是皮层；或者皮层下大灶豆纹动脉区梗死 急诊第一次CT显示MCA高密度影（无同侧颈内动脉严重狭窄） 闭塞大血管快速再通（反复神经超声评价）
European Journal of Echocardiography (2010) 11, 461–476 8
心脏检查
心脏节律检查 心脏结构检查
经食道超声心 动（TEE)
经胸超声心动 （TTE)
心脏节律记录
普通心电图 和多次心电 记录
心电监测
心电Holter
远程心电 （telemeter)
11
治疗
• 急性期
• 溶栓，取栓，抗血小板
• 恢复期 • 抗凝 • 抗血小板 • 药物复律
• 射频消融
病例1
病史
• 女，49岁，因“左侧肢体活动障碍3+小时”于2月10日17：25入院
• 入院前3+小时(下午14:00)，患者家属发现患者躺在床上，左侧肢
体活动障碍，言语含糊不清，伴恶心呕吐
• 患者家属最后一次看见患者完全正常为下午13:30 • 既往史：3年前诊断为风湿性心脏病，半年前在外院行二尖瓣狭窄 换瓣术，是否服用华法林不详
体格检查
• P：108次/分，BP：176/114 mmHg，R：20次/分 • 内科查体：心界扩大，心律不齐，心音强弱不等 • 神清，言语稍含糊，双眼向左侧凝视麻痹，左侧中枢 性面舌瘫。左侧肢体肌力2级，右侧肌力5级，左侧肢 体浅感觉减退，左下肢腱反射活跃，左侧病理征阳性。
辅助检查
• 血小板229*10^9/L，凝血酶原时间 16.1秒，活化部分凝
血活酶时间22.8秒，INR 1.43
• 血葡萄糖 8.38mmol/L，尿素11.13mmol/L，肌酐
98.0umol/L，低密度脂蛋白1.25mmol/L
• 急诊行头颅CT：左侧苍白球见小片高密度影，较右侧钙化
苍白球密度稍高，性质：钙化？
急诊头颅CT（发病后2小时）
右侧大脑中动脉致密征
诊 断
• 定位：右侧大脑中动脉分布区皮层及皮层下（右侧大脑
中动脉主干） • 定性：缺血性脑血管病 • TOAST分型：心源性脑栓塞？不明原因性？ • 诊断：右侧额、颞、顶叶梗死 风湿性心脏病：二尖瓣狭窄置换术后 心脏长大，心房纤颤，心功3级
溶栓治疗
• NIHSS评分16分
• 在溶栓时间窗4.5小时内，有溶栓指征，无溶栓绝对禁忌症，
家属签字同意溶栓治疗
• 18:00（发病后4.5h）阿替普酶61mg，先推6mg，后静滴
55mg（体重68Kg）
• 1小时后评估，NIHSS评分15分，溶栓效果欠佳
复查头颅CT（当天21：48）
右侧大脑半球大片低密度影
修 正 诊 断
• 定位：右侧颈内动脉
• 定性：缺血性脑血管病 • TOAST分型：心源性脑栓塞？不明原因性？ • 诊断：右侧额、颞、岛叶、顶叶梗死 风湿性心脏病：二尖瓣狭窄置换术后 心脏长大，心房纤颤，心功3级
转归
• 嗜睡，言语稍含糊，双眼向左侧凝视麻痹，左侧中枢性面 舌瘫。左侧肢体肌力1级，右侧肌力5级，左侧肢体浅感觉 减退，左下肢腱反射活跃，左侧巴氏征性 • 脑外科会诊目前患者有手术指征，与家属沟通后签字同意
转脑外科手术治疗
复查头颅CT（次日19：08）
右侧大脑半球大片低密度影，中线移位
外科手术治疗
• 2月12日2：10（发病后37小时），全麻下行右
侧大脑半球去骨瓣减压术+颅内压探头植入术
术后第4日头颅CT
下肢血管彩超
术后第6日出现左下肢肿胀
心脏彩超
预后及二级预防
• 浅昏迷，左下肢深静脉血栓 • 华法林2.5mg，qd抗凝，倍他乐克12.5mg，bid 控制心率
病例2
病 史
• 男，75岁，因“突发右侧肢体无力伴言语不能2+小时”于2012年2
月22日22：15入院 • 入院2+小时前在聊天时突发无法表达词句，右侧口角流涎，右侧 肢体无力，遂入我院急诊后转入我科 • 高血压病史7+年，长期服用厄贝沙坦150mg，qd；糖尿病病史7+年， 服用拜糖平50mg，bid；格华止850mg，bid； 房颤病史9+年，长 期服用倍他乐克（具体用量不详），未服用华法林 • 无吸烟及饮酒史
体格检查
• BP：143/103mmHg • 内科查体：心律不齐，心音强弱不等 • 神经专科查体：嗜睡，运动性失语，双眼向右凝视麻痹，右 侧中枢性面舌瘫，右上肢肌力0级，右下肢肌力II级，左侧
肢体肌力V级，右侧巴氏征阳性，脑膜刺激征阴性
辅助检查
• 血常规，术前凝血全套
–PLT 125*10^9/L，PT 16.3秒，APTT 35.7秒，INR 1.45
• 血葡萄糖：13.12mmol/L，尿素6.92mmol/L，肌酐109.0umol/L
• 低密度脂蛋白1.67mmol/L • ECG：心房颤动
急诊头颅CT（发病后2小时）
颅内未见异常
初步诊断
• 定位：左侧大脑中动脉皮层及皮层下 • 定性：缺血性脑血管病
• TOAST分型：心源性脑栓塞？不明原因性？
• 诊断：左侧脑梗死
高血压病2级，极高危
2型糖尿病 心房纤颤
溶栓治疗
• 追问病史患者既往无出血、手术及使用华法林等 • 充分与患者家属沟通后家属签字同意溶栓治疗 • NIHSS评分19分，心率132次/分，血压143/103mmHg，氧饱 和度97%，体重80Kg • 22:35（发病后3h）开始静脉推注阿替普酶7.2mg，随后给 予阿替普酶64.8mg微量泵泵入
转归
时间
22:35 23:00 23:15 23:45 次日00:00 01:00 03:00 07:00 10:00
NIHSS
19 15 14 13 11 11 11 10 4
BP
143/103 155/100 150/96 143/99 160/110 132/96 138/90 128/70 122/77
HR
132 145 166 136 159 160 130 148 101
SO2
97% 96% 94% 95% 97% 98% 97% 97% 98%
进一步检查
• 次日可见右侧上臂可见3*4cm大小瘀斑
• 复查头颅CT、进一步血管评估检查
复查头颅CT（溶栓后20小时）
左侧颞叶片状低密度影，内见斑片状高密度影，脑梗死伴出血
头颅MRI
左侧额颞岛叶长T2长T1信号，内见斑片状短T2信号，梗死伴出血
MRA
颅内血管未见明显狭窄
颈部CTA
双侧颈动脉未见异常，右侧椎动脉明显细小，考虑解剖变异可能
颈动脉彩超
心脏彩超
诊 断
• 定位：左侧大脑中动脉皮层及皮层下
• 定性：缺血性脑血管病 • TOAST分型：心源性脑栓塞 • 诊断：左侧额叶、颞叶及岛叶梗死 高血压病2级，极高危 2型糖尿病 心房纤颤
随访
• 一个半月后复查头颅CT
左侧额叶、颞叶软化灶
预后及二级预防
• 轻度运动性失语，右侧肢体肌力V-级 • 4月13日开始华法林抗凝治疗，控制血压、血糖、血脂等治 疗
病例3
• 女患，79岁，因“呼之不应4+小时”入院 • 于4+小时前在家出现突然倒地、呼之不应，肌 张力升高，口吐白沫，不伴呕吐、四肢抽搐、 发热等 • T：36.5℃，P：78次/分，R：20次/分，BP： 114/67mmHg。心律不齐，心音强弱不等 • 专科查体：浅昏迷，瞳孔3mm，光反射减弱， 右巴氏征阳性，四肢肌张力增高
动脉和静脉血栓: 不同的发病机制和特征
静脉血栓
血栓类型 组成 大小 生长速度 位置 静脉的 纤维蛋白富足的 大 慢 大静脉
房颤血栓（心源性） 动脉血栓
类似于静脉的 纤维蛋白富足的 小－大 慢 动脉的 血小板富足的 小 快*
心房 (通常是在左心耳) 动脉
潜在的后果
DVT,PE
缺血性卒中
ACS, MI,缺血性卒 中，外周动脉栓塞
是否采用血小板治疗
无需
不推荐
是的，基于循证医 学证据的药物治疗
*Usually rapid response to plaque rupture
抗凝-推荐意见
（1）对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗（ I级推荐，A级证 据）
（2）关于特殊患者的抗凝治疗，可在谨慎评估风险 /效益比后慎重选择（IV级推荐，D级证据）
（3）特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者，应在 24 h后使用抗凝剂（Ⅰ级推荐，B级证据） （4）同侧颈动脉狭窄者，用抗凝剂待研究（ III，B） （5）凝血酶抑制剂待进一步研究证实，只在研究中或个体化使用（ III，B）
深静脉血栓形成（DVT)和肺栓塞(PE)
（1）鼓励患者尽早活动、抬高下肢；尽量避免下肢静脉输液，尤其是瘫痪侧下肢（ I级推荐） （2）对于发生DVT及PE高风险且无禁忌的患者，建议给予低分子肝素或普通肝素治疗，有 抗凝禁忌者给予阿司匹林治疗（I级推荐，A级证据） （3）对于缺血性卒中患者，推荐联合应用加压治疗（长筒袜或交替式压迫装置）和药物治疗 预防DVT；对于有抗血栓禁忌的缺血性卒中患者，推荐单独应用加压治疗预防 DVT及PE（I 级推荐，A级证据）
（4）对于无抗凝和溶栓禁忌的DVT或PE患者，首先建议肝素抗凝治疗，症状无缓解的近端 DVT或PE的患者可给予溶栓治疗（IV级推荐，D级证据）
2014年中美两大卒中指南全面介绍 卒中伴房颤的治疗管理
2014 AHA/ASA卒中二级预防指南
十个方面介绍缺血性卒中伴房颤的治疗管理
卒中患者 房颤筛查 非药物治疗 华法林治疗 治疗启动时间 抗血小板治疗 药物失败管理 新型 口服抗凝药 抗凝治疗必须 终止时的桥接治疗 抗凝联合 抗血小板治疗 房颤导致卒中/TIA 其他原因
2014 中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南
多方面介绍缺血性卒中伴房颤的治疗管理
卒中患者 房颤筛查
华法林治疗
抗血小板治疗
新型 口服抗凝药
治疗启动时间
Kernan WN, et al. Stroke.2014 Jul;45(7):2160-236. 中华医学会神经病学分会.中华神经科杂志.2015;48(4):258-273.