泌尿系统病例讨论学生

泌尿系统病例讨论

病例1

张××，女性，26 岁。

主诉：反复性尿频、尿急、尿痛 1 个月。

现病史： 1 个月前无明显诱因出现尿频、尿急、尿痛，伴耻骨弓上不适，无发热、腰痛、肉眼血尿，于当地医院就诊，化验尿白细胞高，镜下血尿，诊为“尿路感染”，服用抗菌素（氧氟沙星，0.4g/d ）5 天后上述症状好转。 5 天前患者不明原因再次出现尿频、排尿不适。为系统治疗入我院。病程中无浮肿及少尿。

既往史：无结核病史及结核接触史，无药物过敏史。

体格检查：Bp 120/70mmHg 。眼睑无水肿。咽部无红肿。双肺呼吸音清，心率62 次/分、肾区无

叩击痛，脊肋角及输尿管点压痛（-），双下肢无水肿。

辅助检查：尿常规:尿蛋白-，尿潜血2+，WBC 30 ～40个/HP ，细菌计数167 个/HP ；血常规及便常规正常。

问题 1 该病例有哪些临床特点？有镜下血尿，尿白细胞高，病情反复问题 2 为明确诊断应追问哪些病史？做哪些辅助检查：？结核病史及结核接触史

清洁中段尿培养及药敏试验

肾功能

双肾彩超

问题 3 下尿路感染的诊断标准是什么？

①正规清洁中段尿（要求尿停留在膀胱中4～6 小时以上）细菌定量培养，菌落数≥105/mL.

②清洁离心中段尿沉渣白细胞数＞10/HP ，有尿路感染症状。具备上①、②两项可以确诊。

问题 4 本病需与哪些疾病相鉴别？

急性肾盂肾炎膀胱肿瘤、肾肿瘤泌尿系结核尿道综合征

问题 5 留尿培养标本有哪些要求？

清洁中段尿（要求尿停留在膀胱中4～ 6 小时以上）

问题 6 本例内科治疗措施有哪些？①一般治疗充分休息，鼓励多饮水，使尿量增加促进细菌及炎性渗出物从尿液中排出。

②抗感染治疗

病例2

肉眼血尿、水肿、乏力董××，女性，57 岁。

主诉：发现肉眼血尿29 年，间断水肿10 余年，乏力 2 个月。

现病史：缘于29 年前“感冒”后出现肉眼血尿，为全程肉眼血尿，伴有腰痛、尿频、尿急、尿痛及发热、寒战，最高体温39 ℃，就诊于“九台镇医院”，化验尿蛋白2+、红细胞及白细胞高，诊断为“肾炎”，予以青霉素等药物治疗后上述症状消失，复查尿常规仍尿蛋白2+，此后多次复查尿

蛋白2+ ，有时潜血阳性。10 多年前开始间断出现双下肢水肿，诊断为“慢性肾小球肾炎”，间断用中药治疗。20 个月前下肢水肿加重，并出现眼睑水肿，就诊于“汽车厂职工医院”，测血压170/100mmHg, 化验尿蛋白2+ 、血肌酐超过200μmol/L，予以降压、排毒、对症治疗 1 个月，病情好转，复查肾功能指标无明显变化。2个月前开始出现乏力，有时恶心，复查血肌酐860μmol/L，为系统治疗入院。病程中有皮肤瘙痒，偶有头晕。

既往史：身体健康。

体格检查：T 36.7 ℃，P 60 次/分，R16 次/分，Bp 190/100mmHg 。中度贫血貌，眼睑无水肿，双肺未闻及干湿音，心率60 次/分，律整，腹软，无压痛，肝脾未触及，各输尿管点无压痛，双肾区叩痛阳性，双下肢轻度可凹陷性水肿。

辅助检查：血常规WBC 6.0× 109/L、RBC 2.56 ×10 12 /L、HGB 83g/L 、PLT 177.0 ×10 9/L ；尿常规PRO 3+ 、BLD 2+ 、LEU 1+ 、WBC 65.7/HPF 、EC 28/HPF 、BACT 1402.4/HPF ；肾功能CRE 860μmol/L 、BUN 25.1mmol/L 、UA 680.6 μmol/L、CO 2CP 15.5mmol/L ；血钙2.08mmol/L 。问题 1 该病例有哪些临床特点？病程长、血肌酐高、有贫血、高磷、低钙等慢性肾衰表现。问题 2 为明确诊断应追问哪些病史？做哪些辅助检查：？高血压病史，药物过敏史胸片心电图肾彩超肝功能问题 3 结合该患者病史特点，临床诊断首先考虑的是什么？其诊断依据是什么？原发病诊断及依据是什么？需与哪些疾病鉴别？慢性肾小球肾炎、慢性肾衰竭- 尿毒症期病程长、血肌酐高、有贫血、高磷、低钙等慢性肾衰表现复查血肌酐860μmol/L 问题 4 慢性肾衰的分期如何？

5 肾性贫血的原因应考虑哪些？

铁和叶酸缺乏

失血

铝中毒

问题 6 本病例的治疗措施有哪些？①针对原发病的治疗由于患者双肾已缩小，肾小球已硬化，针对慢性肾

小球肾炎已无特殊治疗。

②避免或去除疾病加重的因素如及时有效地控制高血压、控制蛋白尿、避免用肾毒性药物等。

③营养治疗蛋白的摄入量0.6 ～0.8g/ （kg·d），如有条件可在低蛋白饮食基础上同时补充适量的必需氨基酸或/ 和α-酮酸，以优质蛋白为主，磷摄入量＜600～800mg/d，热量摄入量30～35kcal/ （kg·d）。

④药物治疗 a. 纠正酸中毒； b. 高血压的治疗； c. 贫血的治疗； d. 低钙血症、高磷血症的治疗； e. 防治感染； f. 如不同意替代治疗可采取口服吸附疗法和导泻疗法。

⑤替代治疗 a. 血液透析； b. 腹膜透析； c. 肾移植。本例患者应考虑替代治疗，如打算血液透析暂时不同意透析可先行动静脉内瘘手术为透析做准备。

案例短评：通过本病例可以掌握慢性肾衰的诊断流程。

病例3

黄××，女性，67 岁。

主诉：尿中泡沫增多、水肿 1 个月。

现病史： 1 月来无明显诱因出现尿中泡沫增多，伴水肿，双下肢为著，眼睑亦水肿，活动后明显，休息后可减轻，偶有腹胀，无腹痛，无肉眼血尿，无尿频、尿急及尿痛，无胸闷及呼吸困难。3天前就诊检查：尿蛋白3+，潜血2+，红白细胞正常；血白蛋白25g/L ，总蛋白52g/L ；甘油三酯 1.82mmol/L ，低密度脂蛋白胆固醇 3.96mmol/L ，高密度脂蛋白固醇0.87mmol/L ；泌尿系 B 超未见异常。患者 3 个月前检查尿常规正常。

既往史：身体健康。

体格检查：Bp 130/80mmHg ，全身浅表淋巴结未触及肿大，眼睑轻度水肿，心肺腹部查体无异常，腹软，无压痛及反跳痛，移动性浊音阳性，双下肢中度水肿。

问题 1 该病例有哪些临床特点？

问题 2 为明确诊断应追问哪些病史？做哪些辅助检查：？

问题 3 结合该病例特点，该患者应考虑为何病？诊断依据是什么？需与哪些疾病进行鉴别诊断？

问题 4 肾病综合征常见的并发症有哪些？病例 4 发热、皮疹、少尿王××，男性，72 岁。主诉：发热、周身皮疹9 天，水肿、少尿 3 天。

现病史：12 天前因胆囊炎发作在当地医院静点头孢曲松（具体用量不详）。于用药第 3 天开始

发热（具体体温不详），并见周身密集分布的粟粒大小红色皮疹，伴有四肢关节及腰背部疼痛，经抗过敏治疗（具体不详）后体温逐渐下降，皮疹色泽略浅。入院前 3 天开始出现眼睑水肿及肉眼血尿，尿量减少，每日约300ml ，伴恶心、呕吐。门诊尿常规示RBC 3+ ，PRO 3+ ，以“肾炎” 收入院。

既往史：胆囊结石病史 6 年。无肝炎、结核病史及其接触史。体格检查：Bp 140/80mmHg ，T

37.7 ℃，P 89次/分，R 21 次/分。神志清楚，双眼睑水肿。

周身密集分布的粟粒大小红色丘疹，色泽浅淡，无脱屑。听诊双肺呼吸音粗糙。心率89 次/分，

节律规整，未闻及杂音。腹平软，莫非氏征阴性，双侧上、中输尿管点压痛阴性，双侧肾区叩击痛阳性。双下肢凹陷性水肿

辅助检查：尿常规：白细胞2～4/HP ，红细胞满视野/HP ，蛋白（++），比重 1.012 。血常规：