尿路感染病例讨论

第11日（4.16）
主诉：病人无不适合主诉，饮食、睡眠好，二便正常。 查体：T：36.4，双肺呼吸音清，未及干湿罗音。心率 80次/ 分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦， 未见胃肠型及肠蠕动波，触软，无压痛及反跳痛，肝脾肋 下未及。双肾区叩痛（-）。 辅助检查：血常规：WBC：4.6×109／L，N：64％；尿蛋 白（-），镜下未见白细胞和红细胞。肝、肾功能未见异 常。尿培养报：肠球菌，计数103。仅对万古霉素、替考 拉宁敏感。 治疗经过：今晨再次送中段尿做细菌培养和药物敏感试验， 注意正确采集标本。采集标本后，加用0.9%氯化钠注射 液100mL+万古霉素 0.5 iv drip q8h。
ห้องสมุดไป่ตู้
第9日（4.14）
主诉：病人无不适合主诉，无发热，尿频、尿急、 尿痛症状消失，无腰痛。饮食、睡眠好。 查体：T：36.8，双肺呼吸音清，未及干湿罗音。心 率 84次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性 杂音。腹部平坦，未见胃肠型及肠蠕动波，触软， 无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及。双肾区叩痛 （±）。 辅助检查：血常规：WBC：8.6×109／L，N：70 ％；尿蛋白（-），WBC3-5／Hp，RBC（-）。 肝、肾功能未见异常。 治疗经过：继续原治疗，今晨再次送中段尿做细菌 培养和药物敏感试验。
第4日（4.9）
主诉：病人仍有发热、尿频、尿急、尿痛症状，伴有腰痛。 查体：T：38.4，双肺呼吸音清，未及干湿罗音。心率 95次/分， 律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，未见胃 肠型及肠蠕动波，触软，下腹压痛（±），无反跳痛，肝脾 肋下未及。 Murphy's征（-），双肾区叩痛（+）。 辅助检查：尿培养回报：大肠埃希氏菌，ESBLs（+），计数 >105。对青霉素、头孢菌素、氨曲南均耐药；对头孢哌酮/ 舒巴坦中敏，对亚胺培南敏感。血常规：WBC：14.2×109 ／L，N：80％；尿蛋白（+），WBC充满视野／Hp，可见 脓球和白细胞管型，RBC5-8／Hp。肝、肾功能未见异常。 治疗经过：4月9日尿培养标本已经回报，原用药对所培养出的 细菌为中敏但从体温、血象的检查结果看，原治疗药物有一 定效果，继续用药，明晨取中段尿送检做细菌培养和药物敏 感试验。
100μg
100mg 80mg 100mL 0.5 100mL 0.5
qd
tid qd
iv drip
q8h
4.12—4.18 4.16—4.18
iv drip
q8h
诊治过程：
第2日（4.7） 主诉：病人仍有尿频、尿急、尿痛症状，伴有发热 和腰痛。 查体：T：38.6，双肺呼吸音清，未及干湿罗音。心 率 100次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性 杂音。腹部平坦，未见胃肠型及肠蠕动波，触软， 下腹有轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及。 Murphy's征（-），双肾区叩痛（+），双下肢无 浮肿。 治疗经过：病人已经静脉应用头孢哌酮/舒巴坦3.0g 每12小时1次静脉滴注，病人用药前已经送中段 尿标本做细菌培养和药物敏感试验。
第7日（4.12）
主诉：病人仍有发热、尿频、尿急、尿痛症状，伴有腰痛。 查体：T：38.5，双肺呼吸音清，未及干湿罗音。心率 95次/分， 律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，未见胃肠 型及肠蠕动波，触软，下腹压痛（±），无反跳痛，肝脾肋下 未及。 Murphy's征（-），双肾区叩痛（+）。 辅助检查：4月12日尿培养回报：大肠埃希氏菌，ESBLs（+）， 计数>105。对青霉素、头孢菌素、氨曲南、头孢哌酮/舒巴坦 均耐药；对亚胺培南敏感。血常规：WBC：14.8×109／L， N：78％；尿蛋白（+），WBC充满／Hp，可见脓球，RBC35／Hp。肝、肾功能未见异常。 治疗经过：今日尿培养标本已经回报，考虑原用药对所培养出的 细菌为耐药，今日调整用药为0.9%氯化钠注射液+美罗培南 0.5g q8h iv drip。
出院带药：
药物名称 剂量 100μg 用法 口服 口服 次数 1次/天 3次/天
左甲状腺素钠片 阿卡波糖片
100mg
缬沙坦胶囊
80mg
口服
1次/天
问题
1．病人每次服用格列喹酮后觉浑身发痒，您 认为原因是什么？ 2．病人4月12日换用美罗培南治疗是否有指 证？ 3．4月12日在药敏结果回报为大肠埃希氏菌， ESBLs（+），计数>105。医生选用了美罗 培南治疗，是否也可以使用亚胺培南/西司 他丁？
辅助检查：
Hb l34g／L，WBC：16.9×109／L，N：87 ％； 尿蛋白（+），WBC充满／Hp，可见脓球和 白细胞管型，RBC5-10／Hp。 肝、肾功能未见异常。 B超：双肾、输尿管和膀胱未见明显异常。
临床诊断：
1．慢性肾盂肾炎急性发作
2．甲状腺功能减退
3．2型糖尿病
4．高血压病2级(很高危组)
第13日（4.18）
主诉：病人无不适合主诉，无发热。饮食、睡眠好，二便正 常。 查体：T：36.4，双肺呼吸音清，未及干湿罗音。心率 78次/ 分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦， 未见胃肠型及肠蠕动波，触软，无压痛及反跳痛，肝脾肋 下未及。双肾区叩痛（-）。 辅助检查：血常规：WBC：4.6×109／L，N：64％；尿蛋 白（-），镜下未见白细胞和红细胞。肝、肾功能未见异 常。尿培养报：无菌生长。 治疗经过：今日尿培养无菌生长，考虑上次中段尿培养回报 的肠球菌感染，考虑是污染所致，今日停用万古霉素。美 罗培南已经使用了6天，今日停用。
主要治疗药物：
药物名称 0.9%氯化钠注射液 头孢哌酮/舒巴坦 剂量 100mL 3.0 用法 次数 起止时间
iv drip q12h po
po po
4.6—4.11 4.6—出院
4.6—出院 4.6—出院
左甲状腺素钠片
阿卡波糖片 缬沙坦胶囊 0.9%氯化钠注射液 美罗培南 0.9%氯化钠注射液 万古霉素
尿路感染病例讨论
陈杰 中山大学附属第一医院
病例摘要：
患者, 女性，58岁 间断尿频、尿急、尿痛、腰痛和发热5年，
再发加重3天。
于2010-4-6入院。
现病史
患者5年前无明显诱因出现间断发作尿频、
尿急、尿痛，有时伴腰痛、发热，无肉眼血 尿，经抗炎和对症治疗后可好转，平均每年 发作2-3次。
第14日（4.19）
主诉：病人无不适合主诉，无发热。饮食、 睡眠好，二便正常。 查体：T：36.5，双肺呼吸音清，未及干湿罗 音。心率 80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未 闻及病理性杂音。双肾区叩痛（-）。 辅助检查：尿蛋白（-），镜下未见白细胞和 红细胞。肝、肾功能未见异常。 治疗经过：今日出院。
既往患“甲状腺功能减退”3年，服用左甲状
腺素片100ug每日1次口服替代治疗。
糖尿病史6余年，血糖最高达12.6，半年前开
始服用格列喹酮和及阿卡波糖控制血糖，血糖 控制较为理想，但每次服用格列喹酮后觉浑身 发痒，停用即好。
既往有癫痫病史5年，经治疗后（具体用药不 详）已经治愈，连续3年未发作。
4．病人4月18日停用万古霉素，因考虑4月 16日的中段尿培养出的肠球菌为污染所致， 这种考虑是否有道理？ 5．为获得较真实的病原学检测结果，采用最 常用的尿液标本收集方法时应该注意哪些 事项？
6．请评价该病人的抗感染治疗疗程是否合理？
谢 谢！
否认肝炎、结核等传染病史及接触史，无手 术外伤史。
个人史
无吸烟、喝酒等不良嗜好; 既往有磺胺类药物过敏史，口服复方新诺明 后全身出现皮疹伴皮肤瘙痒，停药后消失。 家 族 史：无家族性遗传性疾病史。
体格检查
T：38.8， BP130/78mmH，发育正常，神志 清，精神可，查体合作。咽无充血，扁桃体 无肿大。双肺呼吸音清，未及干湿罗音。心 率 108次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病 理性杂音。腹部平坦，未见胃肠型及肠蠕动 波，触软，下腹有轻压痛，无反跳痛，肝脾 肋下未及。 Murphy's征（-），双肾区叩痛 （+），双下肢无浮肿。
3天前患者劳累后出现腰痛、尿频、尿急、
尿痛，无肉眼血尿，发热达39.1℃，无寒战， 无浮肿。自服氟哌酸片（一次2片，一日3次） 2天仍无效，为进一步诊治入院，门诊以“尿 路感染、2型糖尿病” 收入院。
既往史
既往患高血压病史5年，血压最高160/100
mmHg，平时口服缬沙坦胶囊（1粒/次，1次/ 天），血压可控制在正常范围内 ;