肝脏疾病的超声诊断

急性病毒性肝炎
• 1.无论何种肝炎：声像图上基本无区别。 • 2.肝脏表现：早期表现有肝脏肿大，肝实质 的回声减低，颗粒增粗，后方可出现增强； 后期回声逐渐增密、增强、增粗，分布不均 匀；重症肝炎表现为肝脏形态缩小，各径线 相应减小，肝实质回声增粗，分布不均匀。
• 急性肝炎所致的胆囊改变：
• ①胆囊轮廓显示尚清晰或欠清晰； • ②胆囊壁明显增厚呈双环状改变，厚度 据本人观察可达2.0cm左右，以胆囊肌层 增厚、回声减低并伴有网条状稍强回声 为主； • ③胆汁暗区明显减少甚至消失。
肝脏疾病的超声诊断
西昌市人民医院 陈昌秀
常见肝脏疾病
• • • • • • • • • • 脂肪肝 酒精性肝脏损害 急性病毒性肝炎 心源性肝肿大 肝硬化 肝损伤 肝囊肿 肝脏血管瘤 肝脓肿 原发性肝癌
脂肪肝
• 临床病史：无特殊，常有肥胖或饮 酒史。 • 声像图特征： ⑴ 肝脏肿大，边缘变钝； ⑵ 肝脏近场回声密集、细腻、增 强，呈云雾状； ⑶ 肝脏远场回声衰减，尤其是中 度与重度脂肪肝； ⑷ 肝脏内部管道结构模糊不清， 无法辨认。
声像图表现
• 巨块型：肝内巨大实质性肿块，圆球状 或分叶状，边界清楚，边缘弱回声带， 内部呈不均匀混合回声或较高回声，较 大者可出现“瘤中瘤”表现。
• 结节型：呈一个或多个圆球状或椭圆球状 ，直径≤5cm，边缘较清楚、整齐，多有边 缘弱回声晕，内部多呈偏强回声，亦可呈 低回声或不均匀回声，小于3cm的结节多为 弱回声。可见“镶嵌样”结构。
病因
• 病毒性肝炎 • 酒精性肝损害 • 其他损伤肝的因素：黄曲霉沾染食物
大体病理分型
• 巨块型：直径一般在5cm以上。 • 结节型：呈单个或多个结节，直径约3～5cm。
• 弥漫型：众多小结节弥散分布，多伴肝硬化。
临床表现
• 肝癌的表现：肝肿大、肝区痛及其他如 腹胀、恶心、食欲减退、消瘦、腹水、 黄疸等。 • “肝癌伴随综合征”：低血糖、红细胞 增多、高血钙、高血脂、血小板增多、 异常纤维蛋白原等。 • 并发急症表现：肝癌破溃、肝性脑病、 上消化道出血。
肝脏局部或弥漫性增大； 肝脏实质内出现不均匀的偏强回声，内混 杂低或无回声； 肝脏的包膜线条状高回声中断（不一定能 够显示）； 腹腔内出现游离的无回声区,早期主要分布 于肝周（最重要的佐证!）；
• 肝门部大血管破裂：超声不能显示直接 征象，仅可于外伤后短期内发现大量的 腹腔积液，并积聚于肝脏周围，患者以 右上腹痛为主要表现，休克等失血症状 出现早且重。 • 肝脏利器穿通伤：有明确的刀伤史，于 体表伤口的深部肝实质内显示条带状低 回声，边缘回声增强。伴有腹腔积液。
• 临床经过：致病菌先引起化脓性肝实质 炎，继而发生组织坏死形成脓肿。如果 炎症期能够得到及时的控制，肝内炎症 和小脓肿可以吸收。否则，肝组织坏死 范围增大，或多个小脓肿融合成大脓肿 ，不但可引起严重的毒血症或败血症， 感染还可扩展到肝周围和膈下甚至脓肿 破溃到腹腔、胸腔或心包腔，或侵蚀肝 内血管引起出血经胆道进入十二指肠。
声像图特征
• 在病程的不同阶段声像图有较大差异。 脓肿可单发或多发。 • 脓肿早期：病变呈低至中等回声甚至强 回声改变多为类圆形，边界不清，周边 可有稍高回声围绕，内部回声不均匀， 后方回声无改变或稍增强。
• 脓肿形成期：病灶坏死、液化逐渐扩大形成典型 的肝脓肿。脓肿壁较厚，约0.3cm-0.5cm，呈高 回声，内面不平整呈“虫蚀状”，脓腔内低回声 或无回声随病程的进展范围逐渐扩大，内部常混 杂点状或斑片状的高回声，可见漂浮或随体位改 变旋动。脓腔内可混杂气体强回声。 • 脓肿吸收期：脓肿腔可逐渐缩小甚至闭合，代之 以稍高而均匀的斑片状回声。
• 肝实质血肿和包膜下血肿：
为肝实质内急性大量出血包裹形成或肝挫 伤液化后形成，声像图表现为肝内的无回声病 变，边界可见，内部多混杂有血凝块而不清晰 ，出现可漂移的偏强回声，血肿位于肝实质内 为肝实质血肿，多为类圆形，位于肝包膜下者 为包膜下血肿，多为半月形。 肝脏的包膜未发生破裂，无腹腔积血。
• 肝挫裂伤：
心源性肝肿大
• • • • 右心功能不全时下腔静脉回流障碍所致； 肝脏肿大，形态饱满； 肝实质回声增密、增粗； 三支肝静脉内径明显增宽，可显示段延伸 至肝脏边缘，分支增多； • 下腔静脉增宽。 • 可伴有胆囊的增厚。
肝硬化
• 1.肝脏形态失常，体积早期可增大，晚 期均缩小；表面不光滑，成锯齿状或凹 凸状； • 2.肝实质回声增高、增密、不均匀，包 括有密度不一的短小粗线状高回声、短 弧线状高回声类似鳞片状或苔藓样改变 、网状增高回声围绕不规则的低回声区 等； • 3.肝静脉内径变细或粗细不匀、走向僵 直、行径迂曲，甚至因闭塞而消失。
• 4.血管内癌栓：尤其是门静脉内。 • 5.肝内胆管扩张：胆管细胞型肝癌常见 瘤体旁有肝胆管扩张。 • 6.90％以上可伴有肝硬化表现。 • 7.肝外转移征象：肿瘤晚期或弥漫型肝 癌肝门及胰腺周围淋巴结肿大，腹膜上 可出现低回声结节，一般伴有腹水。
小肝癌的声像图特点
• 瘤体直径≤3.0cm者为小肝癌。 • 1.肿瘤呈圆球状或类圆球状。 • 2.边界清楚，周围环以较窄的弱回声晕 ，少部分病例可见高回声包膜环绕。 • 3.可有侧方声影。 • 4.后方回声可轻度增强。 • 5.瘤体实质低回声型多见，内部回声均 匀或不均匀，有时候可见“镶嵌样”结 构。
• 4.门静脉主干扩张，达到或超过1.3cm，当 其内出现血栓时可在管腔内见到条片状或 团块状的弱回声或等回声；脾静脉和肠系 膜上静脉亦可扩张，前者的内径超过0.7cm ，后者超过0.6cm。肝内的门静脉分支可增 宽或者变细、扭曲和管壁回声增强； • 5.侧支循环开放：胃底及食管静脉曲张、 脾门与左肾之间静脉曲张；肝圆韧带内脐 静脉重新开放等；
几种特殊情况
• 肝脏局限性脂肪变：小片肝实质受浸润 时表现为小片状的强回声区，形态不规 则，常出现在左内叶前方靠近镰状韧带 处。随着浸润范围的扩大，可呈现以肝 裂为分界的肝叶段强回声改变。 • 非均匀性脂肪肝残存小片正常肝组织， 表现为强回声内的小片状弱回声区，边 界清楚，常出现在胆囊附近、左半肝深 部及尾状叶，需与肿块鉴别。
声像图特点
• 脓肿一般较大，多位于肝右叶边缘部位 包膜下，单发，呈圆球状或卵圆球状； • 脓肿壁薄，约1～3mm，边缘不清，回声 较低，内壁清晰光整； • 提高增Hale Waihona Puke Baidu检查，脓液无回声内可见细小 、均匀的弱回声点，脓肿后方回声轻度 增强； • 脓腔内无气体强回声。
原发性肝癌
• 概 述 • 原发性肝癌是我国常见的一种恶性肿瘤 ，在各种恶性肿瘤中占第三位。以30～ 50岁男性发病率最高。一般有临床症状 多已是中期之后，因而治疗效果较差。 因此鼓励人们接受健康检查和抗癌普查 ，尤其是对于高危患者，以便能早期发 现，将使肝癌得到早期的诊断和治疗。 超声检查在此具有重要意义。
阿米巴性肝脓肿
• 一般多在阿米巴痢疾后1～3个月发生，也可 在数年后发生。原虫经门静脉侵入肝脏，先 引起阿米巴性肝实质炎，继而可形成脓肿。 多为单发，主要位于右后叶。接近肝表面的 脓肿也可发生破溃，使病变扩张到腹腔、胸 腔或心包腔。临床发病较慢，表现为低热、 周身不适、消瘦等。查体可发现肝肿大，但 无明显触痛。若并发细菌感染后表现近似细 菌性肝脓肿。
• 病理基础可能包括以下几个方面： • ①肝细胞肿胀变性，加之毛细胆管梗阻、胆栓 形成，引起其分泌、排泄胆汁能力下降，肝内 胆汁生成减少，贮存于胆囊的胆汁减少，使胆 囊处于塌陷状态； • ②肝炎病毒对胆囊壁的直接刺激作用，形成一 种非细菌性炎症； • ③肝细胞受损时摄取结合排泌胆红素障碍，加 之肝细胞肿胀，小叶间胆管受压，胆汁淤积浓 缩刺激胆囊壁造成反应性水肿增厚； • ④肝细胞炎症时发生肿胀变性，体积增大压迫 肝内毛细胆管，造成一过性门脉高压，引起胆 囊静脉回流障碍，引起胆囊壁水肿、增厚。
脐静脉再通
脐静脉再通横切面
脐静脉再通血流
肝损伤
• • • • • • 肝挫伤 肝实质血肿 肝包膜下血肿 肝挫裂伤 肝门部大血管破裂 肝脏穿通伤
• 肝挫伤：
肝脏局部增大，形态饱满，早期肝 脏内出现边界模糊的偏强回声，呈现云 雾状的改变，肝脏的包膜完整，腹腔未 探及积液征象；继而积血液化后可出血 局限的无回声；最后积血吸收肝实质回 声逐渐恢复正常。
• （4）无回声型：极少见，瘤体一般较小，实 质内回声稀少，后方没有回声增强现象。 • 肿瘤边界：清晰，低回声型周边常为2～4mm的 带状高强回声，呈“花瓣状”，较小的高回声 型肿瘤边界清楚，犹如浮雕，故称之为“浮雕 状改变”，在诊断中具有较高的特异性和鉴别 诊断价值。 • 加压变形：肋弓下或剑下的较大血管瘤经探头 加压后，瘤体前后径变小，回声可稍增强，放 松探头后则恢复原状。
• 弥漫型：肝脏变形，边缘呈结节状，肝 内正常的纹理结构紊乱，肝区回声强弱 不一，分布不均匀，有的呈不规则斑块 状分布，重要特征是肝内门静脉支管壁 线显示残缺不清或管腔内实性等回声或 偏强回声充填。
原发性肝癌周围组织的声像图表现
• 1.较大肿瘤使肝脏局限性肿大，位于肝 包膜下者可至肝包膜向外隆突（肝血管 瘤则不会出现此改变），多发的较大肿 瘤使肝脏形态失常。 • 2.较大原发病灶周围有时可出现小结节 （子灶），直径多小于2.0cm，呈圆球状 。 • 3.肿块附近的血管绕行、抬高、受压或 者中断。
酒精性肝脏损害
• 肝脂肪变 • 酒精性肝炎 • 酒精性肝硬化
• 单纯脂肪变：类似脂肪肝表现。 • 酒精性肝炎：肝细胞水样变性或气球样 变和坏死，肝小叶中央区的病变最明显 。声像图表现为肝肿大，肝实质回声较 粗大，分布欠均匀，管道结构无明显改 变。 • 酒精性肝硬化：与一般门脉性肝硬化类 似。
肝囊肿
• 典型声像图：肝实质内出现圆形或类圆形无回声 区，边界清楚，形态规则，内部回声清晰,后方 回声增强，圆形者伴有侧方声影。 • 不典型的较小囊肿仅能显示前后壁的线状强回声 ，位于非聚焦区内的小囊肿可能无回声都不能显 示，而仅见后方长条状的强回声。 • 邻近门静脉和肝静脉的囊性占位注意排除为血管 来源可能。与胆管相连的短管状、类圆形或椭圆 形无回声注意与肝内胆管囊状扩张鉴别。
肝脓肿
• 细菌性肝脓肿 • 阿米巴性肝脓肿
细菌性肝脓肿
• 致病菌：大肠杆菌、金黄色葡萄球菌等。
• 感染途径：由胆道、肝动脉、门静脉或腹壁的 伤口直接入侵，故可继发于胆道蛔虫症、胆石 症并发胆管炎、化脓性骨髓炎、疖或痈、化脓 性阑尾炎、开放性肝损伤等。
• 临床表现：主要以恶寒、高热、 右上腹痛就诊，另有恶心、饱胀 、食欲不振等，严重者出现黄疸 、贫血或浮肿。外科检查有肝肿 大与压痛，血常规白细胞与中性 粒细胞明显增高。
肝血管瘤
• 是肝脏最常见的良性实质性肿瘤！ • 病理分为四型：海绵状血管瘤、硬化性 血管瘤、血管内皮瘤和毛细血管瘤。 • 最常见的是海绵状血管瘤，为肝内的毛 细血管局部过度增生所致。
海绵状血管瘤的声像图特征
• 肿瘤形态：较小者呈圆球状，较大者呈椭圆形或 不规则形。 • 回声类型： • (1)高回声型:最多见，多出现在较小的血管瘤 ，内部回声均匀、致密，有小的筛孔状改变。不 能显示血流。 • （2）低回声型：较少见，多见于较大的肝血管 瘤，或者是脂肪肝背景下的血管瘤，瘤体实质回 声以低回声为主，多数不均匀。边缘或较大血窦 处可显示血流信号。 • （3）混合回声型：见于更大的肝血管瘤，实质 内有粗网络状或蜂窝状结构，分布不均匀，回声 强弱不等。
• 6.肝门区和脾门区静脉海绵样变性：门 静脉及其分支或脾静脉及其分支部分或 全部受阻后，其周围形成大量侧支循环 ，超声可在肝门或脾门区显示网状扭曲 的管状无回声，类似海绵样结构； • 7.胆囊改变：胆囊壁增厚呈双环状改变 ，黏膜尚光滑，胆汁无回声多清晰； • 8.脾脏肿大：脾脏增大，包膜回声增粗 增高，脾实质早期回声多较均匀，后期 因脾索增宽、纤维化、脾窦扩张淤血使 回声增强、增密； • 10.腹水。