归档病历整理顺序

归档病历整理顺序-CAL-FENGHAI-(2020YEAR-YICAI)_JINGBIAN

归档病历整理顺序

一、住院病案首页、附页

二、入院卡、死亡医学证明（粘贴于附页后）

三、出院证、出院记录、出院指导

四、入院记录、住院病程记录、病情评估记录（入院）、病情评估记录（出院）、病危通知书

五、各种沟通记录、告知书、同意书、通知书、委托书

六、输血评估

七、手术及麻醉记录、表单（专指手术病人，详见附表1）

八、待产记录、产程记录（专指产科病人）

九、会诊记录单

十、辅助检查报告、专科检查表及治疗记录（详见附表2）

十一、临床路径表单（包括医、护路径表单）

十二、医嘱单：长期医嘱、临时医嘱

十三、护理方面的表单

入院患者护理评估表、护理记录单、护理计划单等

十四、体温单（按页数顺序排列）

十五、新生儿住院记录（专指产科）

十六、住院患者擅自离院事项告知书、自动出院告知书等

各种证明（转诊单（转诊治疗审批表）含外院有关病情资料及本院上次住院资料）

死亡病人的门诊病历（由患者家属保管的可无）

六、手术及麻醉记录、表单（包括介入手术表单）有手术操作的则按下列顺序排列：

1.手术前：

⑴手术风险评估记录表

⑵手术知情同意书、沟通记录、签字书等

2.麻醉中：

附录一：麻醉术前访视及风险评估记录单

附录二：麻醉知情及术后镇痛、有创操作同意书附录三：麻醉记录

附录四：手术安全核查表

附录五：术后随访记录单

附录六：术后镇痛治疗记录单

附录七：麻醉复苏室记录单

⑶手术后

术中医嘱单

手术室护理记录单

手术记录

九、辅助检查报告、专科检查表及治疗记录

⑴辅助检查报告

a. 各类检查表、报告单（如、X线、CR、CT、心电、B超、MR、ECT、视野、听力、动态心电图、24小时血压等）

b 病理检查报告单

c.化验报告单

常规化验报告单（血、尿、便常规）

特殊化验报告单（生化、免疫和细菌培养等）

⑵专科检查表及记录（如神经内科的各项检查表、糖尿病、心力衰竭等）