四川省住院病历评审标准

项目
基本要求
24 输血反应填写错误或漏填
权重标准
25 抢救次数，抢救成功次数未按实际情况填写 26 随诊、随诊期限未按实际情况填写 27 麻醉方式错填或漏填 28 麻醉医师未签名 29 手术级别填写错误 30 切口愈合错填或漏填 31 手术操作名称错填 32 手术操作名称漏填 33 手术时间错填或漏填 34 术者/I助/II助未签名 35 病人基本信息或首页其他项目填写不全 36 医院感染错填或未填 37 损伤和中毒的外部原因错填或未填 38 首页无主治医师及住院医师签名 39 首页无主诊医师签名 40 传染病漏报 41 入院时间错填或漏填 42 出院时间错填或漏填 43 确诊时间错填或漏填 44 离院方式未填
项目
员的健康状况
基本要求
6 家族史：与本病有关的遗传史。主要亲属成 7 体格检查：项目齐全；要求全面、系统地进 行记录；有专科或重点检查。特别对诊断有 关的阳性体征和阴性体征要有记录 8 辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的 主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序 记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检 查，应当写明该机构名称及检查号 9 初步诊断是指经治医师根据患者入院时情 况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为 多项时，应当主次分明。对待查病例应列出 可能性较大的诊断。 10 再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾 病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记 28 未描述既往手术外伤史 29 未描述既往输血史
1 无入院记录 2 入院记录、再入院记录、多次入院记录未在24小时内完成 3 无主诉 4 主诉描述错误或与现病史不符 第 2 页
入 院
基本要求 项目 入 (1) 发病情况：起病时间、缓急、有无发病原因 院 和诱因 记 (2) 主要症状特点、发生的部位、性质、持续时 录 间、程度及病情变化的发展情况有差异，主 20
权重标准
权重值
单项否决丙级 5 5 5 5 5 单项否决丙级 单项否决乙级 3 2 /个 /项 5 / 个 5 / 个 1 /项 2 2 2 /项 5 5 单项否决乙级 5 5
病 案 首 页 10
9 医师签名体现三级医师负责制，应由各级医 师亲自签名 10 按照各省级卫生行政部门增加的首页项目要 求认真填写
治医师应在入院记录中修正并签名 (3) 伴随发病症状：病情进展情况与主要症状的 关系，以及有鉴别诊断意义的阴性症状及阳 性症状 (4) 发病以来诊治经过及结果：曾作过何种特殊 检查，诊断，治疗以及疗效 (5) 一般情况：如精神、饮食睡眠、大小便等 (6) 描述必须符合规范性语言要求。内容完整， 要求重点突出、层次分明、概念明确、运用 术语准确。 有鉴别诊断资料 3 既往史：包括与本病有关的各种过去病史 (含食物或药物过敏史，各种手术史，预防 接种史等)以及诊治情况，平时健康状况 4 个人史：与本病有关的出生、经历、职业、 生活习惯、嗜好、接触过敏史。
权重值
2 2 单项否决乙级 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 2 2 3 2 2 2 2 单项否决乙级 2 2
入 院 记 录
5 婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、 配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录 初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次 月经时间(或闭经年龄)，月经量、痛经及生 育等情况。妇产科专科病历应详细描述婚育 史及月经史。
Байду номын сангаас
权重标准
5 现病史记录不全 6 现病史陈述者未填 7 无完全民事行为能力的患者填写为病史陈述者 8 发病的时间未记录 9 起病缓急描述不清 10 未描述发病的前驱症状或欠缺 11 未描述发病可能的原因、诱因或欠缺 12 未按疾病发生的先后顺序描述主要症状的部位或欠缺 13 未描述疾病性质或欠缺 14 未描述疾病持续时间或欠缺 15 未描述疾病轻重程度或欠缺 16 未描述疾病缓解、加剧因素或欠缺 17 未描述疾病演变发展情况或欠缺 18 未描述疾病的伴随症状或欠缺 19 未描述伴随症状与主要症状之间的相互关系或欠缺 20 未描述与本次入院有关的重要的阴性症状以及与鉴别诊断有关的阳性 症状 21 未描述发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效 果或欠缺 22 未描述发病以来一般情况或欠缺 23 未描述既往一般健康状况 24 无月经史或月经史不全 25 未描述既往疾病史 26 未描述既往传染病史 27 未描述既往预防接种史 第 3 页
四川省住院病历质量评审标准
项目 基本要求
1 基本项目填写完整准确 2 门（急）诊诊断、出院诊断、医院感染名 称、病理诊断、损伤、中毒的外部原因、手 术、操作名称等需写全称，英文诊断要有中 英文对照 3 出院诊断确切、依据充分，主次排列有序 4 按照国际疾病分类标准进行正确分类 5 入院时情况、出院情况按要求填写 6 药物过敏、血型，HbsAg、HCV-Ab、 HIV-Ab、输血反应、输血品种逐项认真填写 7 麻醉方式、切口愈合等级按实际情况填写 8 诊断符合情况、抢救次数、成功次数、随 诊、随诊期限、按实际情况填写 1 首页空白 2 门（急）诊诊断填写错误 3 门（急）诊诊断未填写 4 入院诊断未填写 5 入院诊断填写错误 6 入院诊断漏填写 7 出院诊断错误 8 出院诊断填写错误 9 主次诊断选择错误 10 出院次要诊断中有重要遗漏 11 出院诊断名称填写不全 12 未按照国际疾病分类标准（ICD-10）进行正确分类 13 未按照国际疾病手术操作分类标准（ICD-9-CM-3）进行正确分类 14 诊断符合情况未按实际情况填写 15 入出院情况填写错误或遗漏 16 有病理报告，主要病理诊断未填写或填写不全 17 药物过敏空白或填写有错误 18 抗菌药物名称未按规定填写 19 入临床路径病历未填写 20 检查情况未按规定填写 21 血型填写错误 22 血型漏填 23 输血品种或输血量填写错误或漏填 第 1 页 2 2
权重值
5 1 1 2 2 2 2 5 2 2 1 5 2 /次 /次 /次 /项 /项 /次 /项 /项 /项 2 /项 2 单项否决乙级 3 3 2 3 单项否决丙级 单项否决乙级 5 3
单否丙级
1 主诉要突出病人主要症状+体征+持续时间， 概括准确、描述清楚 2 现病史必须与主诉相关、相符； 能反应本 次疾病