心电图与冠心病的现代诊断与治疗-孙健玲

冠造示左主干次全闭塞
冠脉造影
介入术后
急性ST段抬高型心肌梗死 再灌注治疗
急性ST段抬高型心肌梗死再灌注治疗

选择溶栓还是PCI 溶栓后PCI再认识
STEMI治疗目标
恢复心肌水平再灌注 尽早、完全、持久
限制梗死面积 保护左室功能 避免心力衰竭 和心源性休克 解除残余狭窄
降低死亡率改善预后
2小时内达到再灌注是STEMI治疗的关键
心电图与冠心病的
现代诊断与治疗
北京航空总医院 孙健玲
[概述]
定义：冠心病是冠状动脉性心脏病的简称。广义 冠心病所包括的病因范围除了动脉粥样硬化外还 包括冠脉的痉挛、栓塞、炎症、外伤和先天性畸 形等，但非动脉粥样硬化性的病因十分少见 (<10%)，故窄义上的冠心病就是指冠状动脉粥样 硬化性心脏病。
流行病学
现行分型法
隐匿型冠心病(无症状性心肌缺血) 心绞痛型 心肌梗塞型 心肌硬化型(心力衰竭或心律失常型) 缺血性心肌病(充血型与限制型) X综合征(微血管性心绞痛) 心性猝死

心肌梗死是心血管病中最危急的疾病，具有很高的致
死及致残率。实施有效的早期再灌注治疗，挽救濒死
心肌是急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI)治疗的关 键环节
首次就诊的医院不具备急诊PCI的条件 70%的患者转运到有条件的医院后，其Doorto-balloon的时间＞120分钟

Βιβλιοθήκη Baidu
研究表明随着Door-to-balloon的时间的延长，
急诊PCI带来的获益减少
对溶栓后PCI认识的变化
早期研究不建议溶栓后立即接受PCI

ASSENT 4研究 FINESSE 研究 认为：溶栓后机体处于纤溶状态，凝血酶原转 化为凝血酶增多，而凝血酶是最强的血小板激 活剂。因此，溶栓后血小板被异常激活，从而 血栓引发的冠状动脉事件增多

心电图是心血管疾病检查的最主要手段之一，尤其对 急性心肌梗死部位定位及推测梗死相关动脉具有重要 意义，可为患者早期制定冠脉再灌注治疗提供证据
冠状动脉急性闭塞 与心肌梗死 的心电图改变
冠状动脉急性闭塞与心肌梗死的心 电图改变

前降支闭塞的心电图表现 右冠状动脉闭塞的心电图表现 回旋支闭塞的心电图表现
被看作是治疗的终点，直接转入二级预防
新近研究发现溶栓后不管成功与否，早期PCI仍然安全有效



Borgia等荟萃分析了7个比较溶栓后早期PCI与标准治 疗（部分补救PCI）策略的临床试验，包括了2961例 患者 结果： 30d病死率两者未见显著差别 溶栓后的早期PCI降低了30d随访时的再次心肌梗死 、联合终点以及再发缺血的发生率，而大出血及卒中 并未明显增加 6-12个月时，溶栓后早期介入治疗在降低再次心肌梗 死及联合终点的发生率方面仍有优势 提示常规溶栓后介入治疗能够降低缺血与再次心肌梗 死的发生率
例4，王某，男患，，持续胸痛4小时

例4，男患，
心电图示Ⅱ 、 Ⅲ、avF 、V3R-5R 、V7-9ST段抬高，示下、后壁、右室AMI, STⅢ抬高／STⅡ抬高＞1，STaVL压低／ STⅠ压低＞1, 且V1导联ST段抬高提示右冠近段闭塞
冠造示：右冠近段闭塞
冠脉造影
介入术后
例5，王某，女患，，74岁，胸痛8小时
心电图示Ⅱ 、 Ⅲ、avF 、V3R-5R 、V7-9ST段抬高，示下、后壁、右室AMI, STⅢ抬高／STⅡ抬高 ＞1，STaVL压低／ STⅠ压低＞1, STV3压低／ST Ⅲ抬高= 1，提示右冠脉远段闭塞
冠造示：右冠远端闭塞
冠脉造影
介入术后
回旋支闭塞




回旋支动脉解剖变异很大 仅支配较小的心室面积 回旋支闭塞仅有不足半数的患者表现ST段抬高，最长 见于Ⅱ、Ⅲ、aVF导联，其次是V5 、 V6和avL导联 下壁心梗STⅢ抬高／STⅡ抬高<1，提示回旋支闭塞 下壁心梗STV3压低／STⅢ抬高＞1.2 ，提示回旋支 闭塞 回旋支闭塞有1/3心电图表现为单纯ST段压低，V1和 V2导联压低较敏感 1/3患者12导联心电图没有任何变化


右冠脉近段闭塞

STV3压低／STⅢ抬高<0.5，提示右冠脉近段闭塞

下壁心肌梗死胸痛发作10小时内记录到ST V4R抬
高强烈提示右冠状动脉近段闭塞

STV1提高也提示右冠状动脉近段或近中段闭塞
右冠脉远端闭塞

0.5≤STV3压低／STⅢ抬高≤ 1.2，提示右冠脉 远段闭塞

下壁心肌梗死伴V1-V3导联ST段压低提示右冠状动 脉远端闭塞
冠心病是一个全球性的健康问题 ，为当今人类一大灾难性疾病。50年 代以来，冠心病成为西方发达国家致
死的首因,国内冠心病发病率也呈逐年
增加趋势。
美国每年:冠心病患者约600万例
发生心脏事件约150万例次
用于冠心病开支为500亿美元
国内:冠心病发病率10年增加2-3倍 急性心肌梗塞10年增加2倍以上 发病总趋势是北方高于南方 冠心病致死率位肿瘤、脑血管
STⅡ/STⅢ＞1
2. 前壁ST段广泛压低（0-50%） 往往合并休克
avR导联诊断左主干病变的价值


avR导联ST段抬高＞0.05mv诊断急性LM闭塞 的敏感性为90%，特异性为63.3% avR导联ST段抬高＞0.05mv，再加上 V1+V2+V3导联ST段抬高程度＜0.5mv，诊断 急性LM闭塞的敏感性为90%,特异性达到 86.7%
D,Souza等荟萃分析

D,Souza等荟萃分析比较了8项溶栓后早期PCI 与缺血驱动PCI策略的临床试验，包括了3195 例患者

结果表明
-溶栓后早期PCI显著降低30d死亡、缺血与再梗 死复合终点 -30d病死率与出血发生率两组之间没有显著差别
溶栓后早期PCI最优时间窗

溶栓后早期PCI在实施过程中面临的一个重要 现实问题是，溶栓后PCI的最优时间窗如何把
再灌注的黄金时间
＜2小时，最好＜1小时
挽救心肌数量和生命数量最多的
第一步：评估时间和风险

症状出现到就诊的时间 评价STEMI的风险 评价溶栓的风险 估算转运到介入治疗中心时间
第二步：确定溶栓还是介入策略

优先溶栓的指征有：


患者来院早（发病时间<3小时或不能PCI)
不能行PCI(如导管室被占用，穿刺血管失败和 无法转诊到导管室） PCI耽误时间（就诊至球囊扩张时间＞90分钟 ），而溶栓治疗快时（就诊至球囊扩张时间就诊至溶栓所需时间＞1小时）

右冠脉-占85%,为主要罪犯血管 回旋支-占10%,为次要罪犯血管


前降支-极少成为罪犯血管
STⅢ和STⅡ抬高的程度对下壁梗死具有定位意义

右冠闭塞时STⅢ抬高／STⅡ抬高＞1的发生率显
著高于回旋支闭塞

STⅢ抬高／STⅡ抬高＞1，STaVL压低／ STⅠ压 低＞1高度提示右冠状动脉闭塞 STⅢ抬高／STⅡ抬高<1，提示回旋支闭塞 V1和V2导联不出现ST段压低基本可排除回旋支闭 塞
危险因素 内皮细胞损伤 血小板吸附 生长因子大量释放 SMC转移到血管 内膜并在此增殖 脂质浸润
泡沫细胞形成 结缔组织合成
动脉粥样硬化形成
冠心病分型
WHO1979年规定“缺血性心脏病的命名法及 诊断标准”将其分为五型 一.心绞痛 劳力心绞痛 自发性心绞痛 二.心肌梗塞 急性心肌梗塞 陈旧性心肌梗塞 三.心力衰竭 四.心律失常 五.猝死
第一对角支闭塞

Ⅰ导联和aVL导联对应前侧壁，由第一对角支
和第一钝缘支供血

急性前壁心肌梗死过程中，Ⅰ和aVL导联同时
出现ST段抬高应怀疑第一对角支为罪犯血管

第一对角支闭塞时可以出现独特的心电图表现
，即aVL和V2导联ST段抬高，同时伴有Ⅲ和
aVF(有时还伴V4)导联ST段压低
例1，顾某，男患，突发胸痛伴大汗2小时
例6，男患， 张某，70岁，胸痛1天入院
心电图示Ⅱ 、 Ⅲ、avF 、V6、V7-9ST段抬高，V1-3ST段压低，示下、后壁 AMI，STⅢ抬高／STⅡ抬高＝1，提示回旋支闭塞可能性大
冠造示回旋支闭塞
冠脉造影
介入术后
左主干闭塞
1.广泛前壁ST段抬高合并 Ⅰ.正后壁心肌梗死 ⑴ST段V7-9抬高 ⑵右胸前导联ST段抬高不明显＜0.05mv ⑶aVR导联ST段抬高＞0.05mv ⑷同时合并下壁导联ST段抬高时,

特殊的急性心肌梗死心电图表现
前降支闭塞

前降支闭塞后，ST段抬高最常见于V2导联， 其他导联按照出现的频率由高到低排列依次为
V3\V4\V5\aVL和V6，V2和V3导联ST段抬高幅
度最为显著
前降支近段闭塞

过去曾被忽视的心电图表现对诊断前降支近段闭塞具 有很高的特异度：
（1） AVR导联ST段抬高 （2）侧壁导联既往存在的Q波消失 （3）V5导联ST段压低 （4）新发左束支传导阻滞
杨新春 中国介入心脏病学杂志2006年10月第14卷第5期
左主干病变引起心肌缺血的心电图

V4-6导联ST段压低（≥2mm) Ⅰ、aVL导联ST段压低 下壁导联ST段压低中，Ⅱ导联压低最明显 avR导联ST段抬高＞V1导联ST段抬高
例7，男患，王某，81岁胸痛8小时入院
心电图示avR、V1ST段抬高，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V2-6ST段压低，心肌酶增高，为非ST段抬高型心肌梗死， avR导联ST段抬高＞V1导联ST段抬高，提示可能为左主干病变
心电图示Ⅰ 、aVL、V1-4ST段抬高，示前壁、高侧壁AMI,伴Ⅱ、Ⅲ、 aVF压低≥1mm提示前降支近段闭塞
冠造：前降支近段闭塞
冠脉造影
介入术后
例2，胡某，男患，持续胸痛1小时
心电图示Ⅰ 、aVL、V2-6 ST段抬高，T波高尖，示广泛 前壁AMI,不伴Ⅱ、Ⅲ、aVF提示前降支中远段闭塞
急诊冠造示前降支中段闭塞
ASSENT-4

ASSENT-4研究结果表明，STEMI患者在接受 全量替奈普酶（TNK)和普通肝素后1~3小时内 行PCI者，其30天死亡率（6%）显著高于仅接
受普通肝素行PCI的患者

两组死亡率的差别不能完全用出血和颅内出血
解释，可能与血小板抑制不够有关

因此一直以来，STEMI溶栓成功后，除非有明 显的血液动力学障碍、严重心律失常、左心室 功能不全或自发诱发缺血症状，则不主张再进 行PCI.也就是说，对于许多STEMI患者，溶栓

急诊PCI是目前STEMI的首选治疗

尽早实施急诊PCI可以使STEMI的病死以上
率降低50%以上 急诊经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary interventiom.PC)是目前STEMI的首 选治疗方法
单独强调进行转运PCI可能丧失溶栓的最佳时 机

意外后居第三位
动脉粥样硬化班块形成机制
三种学说：
内皮损伤及血小板对损伤的反应 动脉平滑肌细胞增殖
脂质浸润
现代观念：
内皮细胞损伤，血小板反应脂
质浸润，动脉平滑肌细胞增殖和结
缔组织合成增加。
冠心病的危险因素
高血压 高血糖 遗传因素 饮食结构 吸烟 高血脂 高度肥胖 精神因素 胰岛素抵抗 活动量小
动脉粥样硬化形成示意图
前壁心肌梗死伴Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段同时压低≥1mm 也提示前降支近段闭塞
前降支远段闭塞

V2 、 V3导联ST段轻-中度抬高 V4-6导联新出现Q波及V2导联R波振幅增加 前壁，心肌梗死不伴下壁导联ST段压低往往提示前降 支远端闭塞

若前降支远端闭塞合并下壁导联ST段压低，压低幅度 也小于前降支近段闭塞

第二步：确定溶栓还是介入策略

优先急诊PCI治疗的指征是：
PCI条件好：就诊至球囊扩张时间＜90分钟或 就诊至球囊扩张时间-就至溶栓所需时间＜ 1小
有心外科支持


高危STEMI患者，如合并心源性休克或合并心力衰竭 ，KILLIP≥Ⅲ级
溶栓禁忌者（如有出血或颅内出血风险） 来院较晚者（发病＞3小时） 疑诊为STEMI者
冠脉造影
介入术后
例3，孙某，女患，心前区疼痛3小时
急诊心电图显示Ⅰ、aVL、V2 、V5 、 V6ST段抬高， Ⅲ和 aVFST段压低，示前侧壁AMI,提示对角支闭塞
冠造：第一对角支闭塞
冠脉造影
介入术后
右冠状动脉闭塞

典型下壁心肌梗死的心电图表现为Ⅱ 、 Ⅲ、 avF导联ST段抬高
下壁AMI罪犯血管
握？
2010年ESC的心肌再灌注指南推荐

STEMI患者如不能在首次就诊后2h内行PCI（ 或75岁以下的大面积前壁STEMI患者不能再在 90min内接受PCI),则需立即溶栓，然后转运至 可行PCI的医疗机构，并在首次就诊后3-24h内 行冠状动脉造影及PCI(Ⅰ类推荐，证据水平A)