经导管血管栓塞术

• 直接堵塞出血部位 b. 针对性血管造影 确定出血部位 原因 直接征象 造影剂外渗 呈点状 片状 弥散慢 间接征象 原发病的表现 动脉增粗 迂曲 AV M 动脉瘤 肿瘤血管 肿瘤染色等 C.确定栓塞剂种类 大小 栓塞水平等 d. 实施TAE
充分了解病史 初步判断出血部位
• 方法 a.
• 疗效 受栓塞水平 凝血机制等因素影响 一般能即时
止血
静脉性出血
• 外伤性 胃底食管静脉曲张
• 经皮肝门脉穿刺胃底食管静脉曲张栓塞 术
• 栓塞剂 医用胶 明胶海绵+硬化剂 钢圈 凝血酶 等 • 疗效
• 经皮肝门脉穿刺胃底食管静脉曲张栓塞 术+脾动脉栓塞术
血管疾病
• 动脉瘤动脉壁病理性局限性扩张
• • • • • • 病因 先天性 动脉硬化 创伤 感染等 好发部位 颅底动脉环 主动脉及其大的分支 适应症 绝大多数颅内动脉瘤 四肢 内脏小A瘤 禁忌症 感染性 肿瘤性 腔小颈宽 瘤颈太窄等 治疗原则 闭塞瘤体 保持载瘤动脉的通畅 方法 造影—选择栓塞剂—闭塞瘤腔--造影复查
管不能插入靶血管内或靶血管与脊髓 动脉共干 交通 超选择插管困难者
术前准备
明确诊断 病人准备 器械和药品准备 导管 导丝 造影剂 栓塞剂 局
麻药 抗凝药等
操作方法 术后处理 预防感染 对症治疗 并发症 发热 胸闷 胸骨后烧灼感 肋间痛 脊髓 疗效
损伤等 90%即时止血 复发率15-20% 原因 栓塞不完全 栓塞物被吸收 侧枝循环 形成 原有病变进展
指用于经导管注入并达到血管栓塞的材料
能通过导管注入或送入血管内 无毒 无抗原性 人体组织相容性良好 无致畸和致癌性 能在透视下显影 具有各种规格,以能栓塞粗细不同的血管 不在人体内分解并进入血液循环
分类
• 效应时间
短期 中期 长期
• 性质
固态 液态
• 栓塞血管直径
大 中 小
常用栓塞剂及其特点
• 短期 自体血凝块
• 术后造影
了解栓塞程度 范围
靶血管插管
• 要求 导管应插入靶血管 定量避开非靶血管
• 器材 超滑导管 超滑导丝 超硬导丝 微导管 • 目的 提高超选择插管成功率 减少并发症的
发生率
选择栓塞物质
• 原则
• 根据靶血管直径选择恰当大小的栓塞物质 • 根据治疗目的选择作用不同的栓塞物质
释放栓塞物质
子 宫 肌 瘤 栓 塞 术
子 宫 肌 瘤 栓 塞 术
原发性肝癌的介入治疗
一过性疼痛 透视下难以跟踪 注射速度难掌握
碘油
• 单纯碘油对正常血管栓塞作用不大 对特定的病理性血 管有亲和力 • 加温至100-120℃可造成局部广泛血管栓塞 • 碘油药物乳剂的导向及缓释作用
• 微小栓塞物质
用于毛细血管和小动脉末梢栓塞 的微粒 微球 微囊 其材料有PVA 乙基纤维素 葡聚 糖凝胶 明胶蛋白等
• 疗效
一周内白细胞明显升高达峰值 血小板 明显升高 红细胞一月左右可达峰值 以 脾亢为例 目前一年内复发率为0-26% 明
胶海绵动脉主干漂流法中复发全部出现在 ≤50%的病例 安全有效的栓塞体积为60-70% 而脾下极A微球栓塞一般在30-40%疗效明显 近期复发率极低
• 副反应及并发症
• 副反应 发热 脾区疼痛 恶心 呕吐等 • 并发症 脾液化坏死或脾脓肿 胸腔积液 肺炎
• 低压流控法 导管插入靶血管但不阻断血流
以低压注入栓塞剂 常用于颗粒 状和液体栓塞剂的释放 • 阻控法 以导管端部嵌入靶血管或以球囊导管 阻断血流再注入栓塞剂 常用于液体 栓塞剂的释放 • 定位法 导管准确插入欲被栓塞的部位 再送 入栓塞物质 完成局部栓塞 常用于大 型栓塞物质的释放
栓塞程度的监测和控制
对靶血管的影响
• 栓塞范围 主干 小动脉 • 栓塞剂性质 固体 液体 • 血管再通影响因素
• • • •
末梢
栓塞剂是否可被吸收 栓塞剂对靶血管是否造成严重伤害 栓塞的靶血管为终末血管不易再通 靶器官栓塞后大部坏死 血管难再通
对靶器官的影响
• 靶器官缺血 坏死 • 栓塞水平
• 栓塞程度
程度 血供 栓塞剂性质 靶器官状况 耐受力
静脉曲张
• 精索静脉曲张 精索蔓状静脉丛扩张 迂曲
延长 多为精索内静脉返流引起 • 适应症 症状明显 保守治疗不能缓解 久婚不 育或伴有精液异常者 • 方法 肾静脉 精索内静脉造影 了解精索内静脉 返流 曲张程度 瓣膜功能 解剖类型 确定栓塞水平及栓塞剂 栓塞水平 闭塞 精索内静脉 不影响其他侧支回流 栓塞剂 硬化剂+明胶海绵或钢圈 造影复查
的治疗
• 可脱离钢圈
可控制释放
可脱离球囊
• 由乳胶制成 尾端为弹性良好的小胶圈与3F微导 管相连 常用于较大直径血管和动静脉瘘的栓塞
• 聚乙烯醇
• 制备 • 特点
块状 使用时切成碎片 以造影剂浸泡 适用于大 中血管的栓塞 粉末状用于末梢血管栓塞 无毒 组织相容性好 机体纤维组织可很快长入 其中 用于肿瘤 出血 血管畸形 静脉曲张等
无水乙醇
• 栓塞机理
具有强烈的蛋白凝固作用 造成靶血管 内皮细胞和肌组织坏死 血液有形成分蛋 白凝固和细胞崩解成泥状淤塞毛细血管 并继发局部广泛血管内血栓形成 造成靶 器官缺血坏死 其栓塞能力与到达靶血管 的瞬间浓度有关 用于恶性肿瘤 AVM 静脉曲张 囊肿等的治疗
• 原则 • 缺点
先快后慢 注射-休息-造影
• 目前缺乏实时量化监测的有效手段 主要 依靠术者的经验 • 判断栓塞程度 靶血管的血流速度 • 宁可偏少追加 不可过量
适应症和禁忌症
• 适应症
• 异常血流动力学的纠正和恢复
• AVM 通过栓塞使异常血管床闭塞
• 动静脉瘘 多为外伤 肿瘤 手术引起 也有先
天性的
• 静脉曲张 食管胃底静脉曲张 精索静脉曲张 • 填充异常血管腔 动脉瘤
操作技术
• • • • • 血管造影诊断 靶血管插管 选择栓塞物质 释放栓塞物质 栓塞程度的监测和控制
血管造影诊断 • 术前造影
• 目的
• 明确病变的诊断 病变部位 性质 • 明确靶血管的血液动力学改变 血管走行 直径 动
静脉显影的时间 顺序 血流速度 侧支循环 病变显影程 度 排空时间
是栓塞的基础
1~3天
并发症指术后出现的 不期望发生的症状 体征
• 过度栓塞引起的并发症 • 误栓
• 返流性误栓 • 顺流性误栓
• 感染
器材 栓塞剂污染 手术室消毒不严 栓塞 后大量组织坏死
临 床 应 用
出血
• 动脉性出血 抗休克治疗同时首选TAE
• 部位 消化道 咯血 泌尿生殖系 颌面部 盆腔 • 机制 降低血管压力 促使破裂口形成血栓
指栓塞剂到达或闭塞血管的位置
指靶血管和/或所属分支闭塞的比例
对局部血流动力学的影响
• 局部血供改变 • 栓塞后血液重分布 • 纠正异常的血流动力学 • 止血作用
器材及栓塞物质
• 器材
• 导管
• 超滑导管 • 微导管 2.8~3F
• 导丝
• 超滑导丝 • 超硬导丝
栓塞物质
• 要求
• • • • • • •
• 血流重分布
对正常动脉进行栓塞 使其血供 由其他动脉供给（前提是不造 成被栓血管供养器官的坏死） 如肝癌治疗栓塞胃十二指肠动 脉 一侧性髂内动脉的栓塞等 巨脾症 异位妊娠
• 止血 动脉性 静脉性 • 内科性器官切除 脾亢 • 治疗肿瘤
• 有丰富血供的实体肿瘤 • 有明确供血动脉并可插管到位
禁忌症
肺结核合并支气管扩张
子宫肌瘤
• 适应症
• • • • • • 育龄期女性 绝经期之前 诊断明确 症状明显 保守治疗效果不明显或术后复发者 拒绝手术 要求保留子宫及生育能力者 肌瘤>4cm 无症状 但心理负担重 要求手术者 合并其他疾病不能耐受手术者
禁忌症
• • • • • • • • 一般造影禁忌症 妇科急 慢性炎症未能得到控制 带蒂的浆膜下肌瘤 子宫肌瘤生长迅速疑有恶变者 两侧髂总动脉 髂内动脉 子宫动脉造影 选择栓塞物质 释放栓塞物质 造影复查
• 制备 导管抽出血液10~20ml 置于消毒器皿内自凝或
加入凝血酶100~200 u 根据需要切成小条块混 合于造影剂中注入
• 特点 便于制 无菌 无抗原性 栓塞时间24~48h 最多
达2周 但松软易碎 不保持块状 仅用于外伤或 溃疡出血
中期 明胶海绵
• 制备
根据靶血管的大小剪成小块 小条或1-2mm颗 粒装入2-5ml注射器中 主要用于止血 良恶性肿 瘤的治疗等
• 方法
术后合并症
• • • • • 栓塞后综合症 疼痛 发热 恶心 呕吐等 肌瘤坏死脱落致腹痛 子宫出血 闭经 多发生于45-50岁 感染 其他 阴道排液 间断性 2月左右消失
迫症状的改变
• 疗效 主要在于肌瘤的缩小 异常子宫出血 压
子 宫 肌 瘤 栓 塞 术
子 宫 肌 瘤 栓 塞 术
再膨胀性 无毒 无抗原性 价格低廉 制备简单 易于注射 栓塞可靠 一般1-3周被吸 收 大量则难以吸收和再通
• 特点 可压缩性
长期栓塞剂
• 不锈钢弹簧圈
• 制备 • 规格 2-5mm 8mm 12mm等 管状 三角形 塔形 • 作用 栓塞较大血管主干 常用于动静脉瘘 动脉瘤
血流再分配 大血管出血 大静脉曲张等
第四章
经导管血管栓塞术
余开湖 教授
概念
在影象设备监视下经导管向靶血管内注 入或送入栓塞物质 使之闭塞从而达到 预期治疗目的的技术
• 特点
• 微创性 • 准确性 • 可控性
TAE的治疗机制
• 阻塞靶血管使肿瘤或靶器官造成缺血坏死
• 阻塞或破坏异常血管床 腔隙和通道使血液动 力学恢复正常 • 阻塞血管使之远端压力下降或直接从血管内封 堵破裂的血管以利于止血
胰腺炎
大咯血
• 病因 肺结核 支气管扩张 肺癌 尘肺 曲霉菌球
囊性纤维化等
• 适应症 急性大咯血（>300ml/24h）经内科
治疗无效者 反复大咯血 不宜手术或 拒绝手术者 经手术治疗又复发咯血 者 隐原性咯血希望作支气管动脉造 影明确诊断并作治疗者
• 禁忌症 有一般造影禁忌症者 不能平卧者 导
姑息性治疗
• 目的 抑制生长 缩小体积 减轻症状 提高生存
质量 延长生存时间
• 适应症 中晚期恶性肿瘤 • 治疗原则 最大程度地使肿瘤坏死缩小 尽可能
地保存器官功能和解剖形态
• 措施 超选择插管 联合用药 末梢性栓塞
介入性器官切除
• 概念 应用栓塞剂 栓塞某些器官的终末动脉或
毛细血管 使之出现不同程度梗死 机化 从而达到临床治疗目的的治疗方法
• 疗效 95%以上症状缓解或消失 50-80%精子数目
活动力改善
30-50%恢复生育能力
富血管肿瘤
• 动脉造影表现
• • • • • 供血动脉增粗 肿瘤血管 占位征象 异常的引流静脉 动静脉漏 肿瘤染色
• 栓塞目的 术前辅助治疗 姑息性治疗
术前辅助治疗
• 应用 良性肿瘤 肿瘤样病变 有手术指征的恶性
手术时间缩短 完全切除率提高
肾癌
• 治疗目的
• 利于彻底切除肿瘤 减少术中出血 • 降低术中癌细胞经血行播散的危险 • 巨大肿瘤可缩小 增加手术切除的机会
• 方法 肾动脉造影 了解病变部位 大小 范围 瘤内血
管 有无动静脉分流
选择栓塞水平 栓塞物质 超选择插管 实施栓塞
• 疗效 可减少术中出血1/2以上
• 应用 脾功能亢进 脾大 肾病引起的顽固性高血
压 大量蛋白尿 异位妊娠等
脾动脉栓塞术
• 机制 脾脏调节全身20%血流和20-40%门脉血
流产生某些内分泌素和体液因子以调节 骨髓造血机能 控制红细胞和粒细胞进入 周围血液的速度及影响血小板产生数量 等功能 部分栓塞脾动脉使脾脏体积和功 能发生改变达到治疗疾病的目的 • 适应症 各种原因引起的脾亢 某些血液病如地 中海贫血 特发性血小板减少性紫癜 外伤性 脾破裂 继发于门脉高压的胃底食管静 脉曲张出血 脾脏肿瘤 骨髓纤维化等
肿瘤
• 时间 术前24h至二周内 • 目的 减少术中出血 手术野清晰易于剥离 降低
手术时间 提高肿瘤手术切除率
脑膜瘤
• 好发部位 矢状窦旁 大脑凸面 大脑镰 蝶骨旁
嗅沟 小脑桥角 岩骨嵴
• 适应症 • 方法 选择性全脑血管造影 观察肿瘤供血动脉
染色 有无危险吻合存在 超选择插管 栓塞
• 疗效 栓塞后3-7天内手术 术中减少出血1/3~1/4
• 难以恢复的肝 肾功能衰竭 • 严重恶液质 • 导管未能到达靶动脉或栓塞过程中可能 退出者 • 重要的非靶血管不能避开者
栓塞反应与并发症
• 栓塞反应
指靶血管栓塞后出现的Hale Waihona Puke Baidu预料中的症状 体征
• 疼痛 与栓塞程度 水平有关 • 发热 好发于实质性器官和使用明胶海绵较多
者
• 消化道反应 多发生于腹部脏器栓塞后 持续