容易被误诊为脑梗塞的急诊病例临床分析

容易被误诊为脑梗塞的急诊病例临床分析

发表时间：2013-01-17T10:29:44.060Z 来源：《医药前沿》2012年第26期供稿作者：汤熠

[导读] 总结这些误诊病例，其中典型的有九种，在这些病例中以意识障碍为主耍特征的有：低血糖昏迷、糖尿病酮症酸中毒昏迷、低钠血症、高钠血症、药物中毒、急性心肌梗塞。

汤熠 (上海交通大学医学院附属新华医院崇明分院急诊科 202150 )

【中图分类号】R44 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2012）26-0112-01

脑梗塞是内科急诊中较为常见的疾病之一,但由于各种原因，在急诊中常常将其他疾病误诊为脑梗塞而收治入院，可能在后来的治疗中发现了问题并及时纠正，但多少对及时治疗带来了一定的影响.虽然说在急诊中误诊防不胜防，但如果我们能在第一时间明确诊断对患者来说无疑是最好的，为了尽量避免类似的问题再发生，现将既往我科在急诊中误诊的典型病例收集整理并分析原因，总结教训，供大家参考。

一.分析讨论

总结这些误诊病例，其中典型的有九种，在这些病例中以意识障碍为主耍特征的有：低血糖昏迷、糖尿病酮症酸中毒昏迷、低钠血症、高钠血症、药物中毒、急性心肌梗塞。以吞咽功能障碍及肢体活动障碍为主耍特征的有甲状腺功能减退、低钾血症、低钠低氯血症。以精神神经症状为主耍特征的：药物中毒、肺性脑病、肝硬化肝性脑病，这些症状交叉出现，且和脑梗塞症状相似，故易引起误诊。

1.低血糖：低血糖是其中误诊比例最高的疾病，低血糖是指血浆葡萄糖浓度低于

2.8mmol/L,而导致脑细胞处于低糖状态的临床综合症，严重时可引起明显的脑部症状，多由于患者进食少但应用药物及胰岛素未减量，患者的主要表现为意识障碍：反应迟纯、嗜睡、昏睡、昏迷，尤其是老年人可突发意识障碍、肢体瘫痪等，有些患者在来院就诊时家人或朋友未及时提供糖尿病病史，急诊也未查毛糖，查脑CT均提示脑梗塞或腔隙性脑梗塞，入院后急诊生化才发现低血糖，最低的仅0.9mmol/L,这些病例其实在急诊时能及时追问糖尿病病史或查一下毛糖就会给更早地明确诊断。

2.糖尿病酮症酸中毒：糖尿病酮症酸中毒多由于糖尿病患者胰岛素中断或不足，或者发热、腹泻诱发，一般血糖较高、尿酮体及血酮体明显阳性，血气分析检查有代谢性酸中毒表现。糖尿病患者有5%发生脑血管意外，中风也可诱发酮症酸中毒发生，因此酮症酸中毒与脑血管意外可合并发生，使病情复杂化，急诊仅依靠CT检查，未重视糖尿病史，忽视患者皮肤干燥、弹性差等表现，因而造成误诊。

3.药物中毒：药物中毒出现意识障碍也易误诊为脑梗塞，有两例为急性曼陀罗中毒，就诊前2小时出现神志模糊，来院就诊查脑CT示脑梗塞，急诊考虑急性脑梗塞收住院，当时体检发现两侧瞳孔0.3cm，光反应迟钝，予活血化瘀、营养脑细胞治疗，但病情无好转，且出现烦躁症状，进一步查脑MR未见急性脑梗塞，追问病史，患者因既往有关节炎病史，于发病前曾服用他人送的药酒，经综合分析，考虑可能药物中毒，送毒物鉴定中心确诊为曼陀罗，给予补液、利尿、催醒，新斯的明0.5mg肌肉注射，症状逐渐好转、消失。一例为安定中毒：因被家人发现昏迷1小时送来我院，急诊考虑脑梗塞收住院，予对症治疗，第二天家人才发现家中有安定空瓶，内原有安定40粒，故抽血送检作毒物鉴定，血样发现高浓度安定成分，故诊断考虑患者服药过量，予加强催醒对症治疗后三天患者方逐渐清醒，承认服药自杀。曼陀罗中毒的表现与阿托品、莨菪碱中毒相似，有口干、燥热、心悸、头晕、瞳孔明显散大、尿潴留等，重者表现为不同程度的意识障碍、如烦躁、谵妄、精神失常、昏迷。安定中毒主要表现为嗜睡、昏睡、昏迷，较为常见，曼陀罗中毒在临床上已较少见，但根据病史及典型症状、体征，诊断不难，本文三例均误诊为脑梗塞，主要原因为对本病缺乏经验和认识。

4.急性心肌梗塞：典型的急性心肌梗死病人多表现为胸闷、胸痛症状，而患者因突发晕厥、嗜睡、肢体活动不便一小时来院，急诊査脑CT示脑梗塞，考虑脑梗塞收入院，入院后做EKG和心肌酶，EKG有典型的异常Q波，伴有心肌酶谱、肌钙蛋白明显异常，经心血管科会诊确诊AMI转入心血管科溶栓等治疗。此患者以神经症状为首发而无胸闷、胸痛等典型症状,是因为大脑动脉严重硬化，心梗时心排血量急剧减少，脑动脉灌注不足而致。心脑血管疾病高危因素新概念是血脂异常、高血压和吸烟、糖尿病、老年、男性。具备高危因素即使ECG 无ST段抬高,仅心肌酶增高亦可提示心肌梗塞，该种病例少见，值得重视。

5.电解质索乱：电解质紊乱多表现为轻度的意识障碍及肢体活动障碍也易联想到脑梗塞

(1）低纳血症血纳〈135 mmol/ L即为低纳血症，正常血纳浓度为135〜145 mmol/ L,轻度低纳血症为〈135 mmol/ L,中度

《130mmol/ L,重度为〈120 mmol/ L。由低钠血症引起的中枢神经系统功能索乱，出现意识障碍、肢体无力，精神及行为异常，则诊断为低钠性脑病。低钠性脑病早期表现为厌食、恶心、呕吐、疲乏、头痛、肌肉无力；中期表现为语言及疼痛刺激反应下降、视听幻觉、行为异常、感觉迟纯；晚期表现为昏迷、持续植物状态。晚期症状与急性脑梗塞相似，缺乏对电解质的重视也是引起误诊的原因。对于长期进食少的患者应该考虑到此病的可能。

(2）低钾血症：低血钾性瘫痪在基层医院较常见，多见于高热、出汗多，进食盐类少，一般多见症状是双侧肢体对称性软瘫，近端重于远端，下肢重于上肢，无感觉障碍等特点，结合血清钾降低和(或)心电图呈低血钾表现，经补钾治疗后症状缓解便可确诊。然而以偏瘫为首发症状的低血钾极少见,这是导致误诊的原因。所以不妨把思路放宽且结合病史，可以避免漏诊。

（3）高钠血症：高钠血症是一种严重的水、电解质紊乱，导致高钠血症的因素有：①反复使用利尿剂，水分丢失超过钠盐丢失②下丘脑垂体后叶功能发生障碍，抗利尿激素分泌不足，产生利尿，引起高渗性脱水③患者常因意识障碍、口渴感消失，不能通过主动饮水条件血浆渗透压④患者常因发热、大汗、过度换气使体内水分大量丢失⑤治疗中过分限制补液或含盐液体补充过度。高钠血症将促使患者的脑血液循环障碍和脑细胞代谢障碍进一步加重，引起脑水肿，出现意识障碍。对于脑梗塞患者由于意识障碍进食及进水少，不要一味考虑脑梗塞，同时复查电解质很重要。

6.甲状腺功能减退：甲状腺功能减退症是指組织的甲状腺激素作用不足或缺如的一种病理状态,随年龄增加,患病率上升,在年龄大于65岁的人群中，显性甲减的患病率约为2%-5%,其临床表现轻重不一,对于高龄老人，随着年龄的增加,生理功能下降，一般都有伴有记忆力下降，行动迟缓，反应迟纯,大便干燥,往往被认为是衰老的表现,这其中就可能隐藏着甲状腺功能减退,在临床工作中，应该警惕老龄老人存在甲减的可能。因吞咽困难，构音障碍入院,这又常常是高龄老人脑血管疾病的表现，易被误诊为脑血管疾病，甲减的隐匿性和症状的非特异性造成了诊断困难。

7.慢性支气管炎肺性脑病：肺性脑病临床表现不特异，如意识障碍与脑梗塞有相似处,如不详细追问病史或进一步查血气分析，易于误、漏诊.但是由于慢性COPD病患者长期处于缺氧,慢性感染,二氧化碳潴留继发红细胞增多,血浆粘度增加，急性期由于缺氧和高二氧化碳