骨科病例讨论

❖
2.急查血常规、生化、凝血、D-二聚体：
❖
PO2：104mmHg（吸氧）；RBC：2.57*1012/L； HGB：85g/L；
CRP：84.0mg/L；D-二聚体：1.614mgL；ALB：32.5g/L；
❖
心电图： 1.窦性心动过速；2. 房早；3.左室高电压；4. st段改变。
❖
胸片：对比术前胸片未见明显异常。
❖ 1.术中及术后维持收缩压在140-160mmHg 之间；
❖ 2.监测血常规、肝肾功、离子、血气。
❖ 3.术后病情平稳后尽量改口服药物控制病情。
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术前诊断
术前诊断
❖ 1.左股骨粗隆间骨折（Evans Ic） ❖ 2.骨质疏松症 ❖ 3.高血压病（3级 极高危） ❖ 4.心律失常-频发房早 ❖ 5.老年痴呆症 ❖ 补充诊断： ❖ 6.结节性甲状腺肿 ❖ 7.左肾囊肿
❖
呼吸科会诊：1.加强抗感染
❖
2.化痰、平喘
❖
神经内会诊：行头颅CT、MRI实（用患文者档家属拒绝检查）
逐渐恢复
逐 渐恢复
❖ 患者神志、精神逐渐恢复正常，各项生命体征平稳。 ❖ 术后第七天：
❖
RBC：3.63*1012/L；HGB：112g/L；ALB：32.4g/L；CRP：
93g/L；D-二聚体：0.950mg/L； K：4.27mmol/L；Na：140.00mmol/L
❖ 2.手术治疗：主要有切开复位DSH内固定和闭合复位 Gamma钉内固定术。DSH固定有固定牢靠、动力加压的优 点，能有效的对抗内翻应力和股骨干的轴向压力，有良好的 抗弯力及强大的承重能力，其不足之处是抗旋转能力差、手 术创伤偏大；而Gamma钉内固定为髓内固定，创伤小，更 适合于高龄体弱患者。
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❖
PO2：97mmHg（脱氧）
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评估
呼吸科会诊意见
1.查肺功能（需急诊手术，夜间肺功能无值班 医师，故未查）
2.可考虑手术，但患者高龄，手术风险大，建 议加强围手术期管理。
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评估
心内科相关检查
❖ 入院血压：200/90mmHg
❖
——给予硝苯地平10mg舌下含化——术前血压140/70mmHg左右
❖
K：2.63mmol/L；Na：131.10mmol/L
❖
——给予静脉补充钾、钠；悬浮红细胞800ml静滴
❖
心电图： 1.异位节律；2. 快速房颤；3. st段改变。
❖
胸片：对比术前胸片未见明显异常。
❖
心脏彩超、双下肢B超：较前无明显异常。
❖
4.急请心内科会诊：1.调整血压——.硝普钠泵入
❖
2.调整心率——胺碘酮 静注、胺碘酮泵入
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辅助检查1
左髋关节正位片
❖ 左股骨粗隆间骨折，成 角明显，骨小梁稀疏， 骨皮质变薄，髓腔增宽 （图）
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辅助检查2
胸部正位片
❖ 双侧肺纹理增重、紊乱， 双肺野可见散在钙化点； 主动脉硬化、心脏增大， 以左心室增大为主。 （图）
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辅助检查3
心电图
❖ 1.窦性心律；2.频发房早二联律；3.左室高电压；4. 轻度st段改变。
四天
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术后可能出现的并发症1
术后可能出现的并发症 1
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术后可能出现的并发症2
术后可能出现的并发症 2
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讨论
讨论
❖ 手术禁忌症判断的不足之处。 ❖ 治疗过程中的不足之处。 ❖ 针对可能出现的并发症，我们还应该采取什
么措施预防？
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❖
心率：68次/分
❖ 胸片：主动脉硬化、心脏增大，以左心室增大为主。
❖ 心电图：1.窦性心律；2.频发房早二联律；3.左室高 电压；4.轻度st段改变。
❖ 心脏彩超：1.心房、心室不扩大；2.左室舒张功能 减低；3.二尖瓣、主动脉瓣轻度返流。
❖ 肌钙蛋白：0.01ng/ml
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评估
心内科会诊意见
❖
HGB：67g/L
❖
——给予悬浮红细胞800ml+冰冻血浆400ml静滴（st）
❖
ALB：13.4g/L
❖
——给予白蛋白10g静滴（st）
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第一天
术后第（一）天
❖ 术后治疗： 1.抗感染;100mlNS+2g凯斯 2.改善循环：500mlNS+桂派奇特3.2g 3.抗血栓：低分子肝素钠4000u 4.促进骨愈合：500mlNS+骨肽50mg 5.预防消化道出血：雷尼替丁50mg 5.蔗糖铁250ml
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处理及完善
入院处理及完善术前检 查
❖ 入院处理：心电监护
❖
低流量吸氧
❖
监测血压
❖
术前备异体血、术中备自体血回输
❖ 完善术前检查：
❖
一、心脏彩超：1.心房、心室不扩大；2.左室舒张功
❖
能减低；3.二尖瓣、主动脉瓣轻度返流。
❖
胸腔、腹部、双下肢B超：未见明确异常
❖
甲状腺B超示：结节性甲状腺肿
❖
❖
平时可步行上楼。
❖ 二.肺功能：
❖
无哮喘、气促、咳嗽；
❖
屏气时间大于30秒；
❖
动脉血气PO2＞60mmHg，PCO2＜45mmHg，FVTi＜70%。
❖ 三.肝功能：无黄疸，转氨酶不超过正常值的一倍。
❖ 四.肾功能：尿量＞10ml/Kg/hr，BUN＜80ml/ml，Cr在正常范围，尿蛋白 ＜++。
❖
胸部、双下肢B超：未见明显异常。
❖
3.急请心内科会诊：密切监测血压变化
❖
呼吸科会诊：1.解痉平喘
2.镇静
❖
本次病情变化持续约20分钟左右，症状减轻后，患者进入嗜睡状态，间断出现躁动、
胡言乱语。
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第四天
术后第（四）天
❖
患者出现神志不清、间断言语混乱、焦躁易怒、幻觉
监测： ❖
血压：180/100mmHg 心率：150次/分 氧饱和度：95%
手术
❖ 2009-02-26 23：55在硬膜外麻醉下行左股骨粗隆间骨折闭合复位 Gamma钉内固定术。
❖ 术中避免暴力复位、避免长时间牵引，尽量缩短手术、麻醉时间
❖ 术中自体血回收291ml，输血后无不良反应
❖ 手术时间：2小时35分钟
❖ 术中出血：450ml 补液：1900ml
❖ 术后急查：RBC：1.95*1012/L
❖ 五.高血压：血压＜160/90mmHg，有高血压时需要用药物控制在此范围内。
❖ 六.糖尿病：空腹血糖＜10mol/L。
❖ 七.有脑缺血、脑梗塞时，病情稳定至少超过6个月。
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治疗方案
治疗方案
❖ 1.非手术治疗：非手术治疗基本已被放弃。在20世纪60年代， Horowitz报告粗隆间骨折采用牵引治疗死亡率达34.6%，而 采用内固定治疗死亡率仅为17.5%。应将粗隆间骨折的坚强 内固定和患者早期活动作为标准的治疗方案，极少例外的是 患者一般状况太差，难以耐受麻醉和手术，不能接受手术治 疗的患者才选择非手术治疗
泌尿系B超示：左肾囊肿
❖
二、血气分析：PO2：125mmHg（吸氧）
❖
PO2： 97mmHg（脱氧）
❖ 请心内科、呼吸科会诊完善术前评估。
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评估
呼吸科相关检查
❖ 查体：双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。
❖ 吸烟史60年
❖ 胸片：双侧肺纹理增重、紊乱，双肺野可见 散在钙化点。
❖ 血气：PO2：125mmHg（吸氧）
能要求； ❖ 2.必要时做姑息性手术，考虑解决功能； ❖ 3.解除痛苦手术（缓解疼痛等）。
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安全标准
老年人髋部手术相对区 域安全标准
❖ 身体重要器官的相对安全区域标准如下： ❖ 一.心功能：
❖
心肌梗死，病情稳定至少超过3个月；
❖
心功能衰竭者，病情稳定至少超过6个月；
❖
严重心律失常，心律失常小于6次/分；
病例回顾
骨科
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患者：赵德容 左股骨粗隆间骨折
治疗日期：2009-02-26——2009-0311
主治医师：乔林
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基本信息
基本信息
❖ 赵德荣
女
101岁
❖ 主因：摔伤致左髋部疼痛伴活动受限4小时入 院。
❖ 既往史：93岁时因长子去逝，逐渐出现思维 混乱，近期遗忘状态；家族史无特殊，无明 确药物过敏史。
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思考
❖ 术前检查及评估是否已经完善？能否耐受手 术？
❖ 手术过程中可能出现的问题及处理方法？ ❖ 行手术治疗可能出现的并发症及如何预防？
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目的与பைடு நூலகம்则
老年人手术
❖ 手术目的： ❖ 第一、手术为维持生命的延续； ❖ 第二、提高身体功能和生活质量。 ❖ 手术原则： ❖ 1.尽可能达到根治性手术，满足生命与生理功
❖ 处理：
❖
1.病重
❖
2.硝苯地平10mg舌下含化（降压效果差）
❖
提高氧流量
❖
加强镇静
❖
再次备悬浮红细胞800ml+血浆800ml
❖
3.急查血常规、生化、凝血、D-二聚体：
❖
PO2：104mmHg（吸氧）；RBC：2.62*1012/L； HGB：85g/L；
❖
CRP：160mg/L；D-二聚体：0.930mgL；ALB：29.4g/L；
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术后预防并发症——流
流程
程
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术前准备
术前准备
❖ 麻醉方式：硬膜外麻醉 ❖ 手术方式：左股骨粗隆间骨折闭合复位Gamma钉
内固定术。 ❖ 术前血压：140/70mmHg 心率：70次/分 ❖ 备自体血回收+异体悬浮红细胞800ml+冰冻血浆
800ml。 ❖ 备术中抗生素。
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手术过程
汇总
评估汇总
患者为股骨粗隆间骨折，移位明显；超 高龄、营养状况差、心肺功能一般，手术耐 受能力差,风险相对比较大。
向患者家属详述各种治疗方案的优缺点 及手术风险，患者家属选择行Gamma钉内固 定手术治疗。
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流程
术前准备——流程
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流 程 可能出现的问题及术中对策
❖ 1.麻醉意外。对策：麻醉状态下注意监护，及时护 理。
❖ 2.术后切口感染或深部感染。对策：手术注意无菌 操作，术后给予抗生素预防感染。
❖ 3.损伤手术区的重要血管、神经，致术后肢体功能 障碍。对策：手术仔细操作。
❖ 4.术后内固定物松动、断裂、再次骨折。对策：术 中仔细操作，坚强固定，术后避免早负重。
❖ 5.术后出现认知障碍。对策：纠正术前电解质紊乱； 避免术中及术后血压波动过大；必要时术后应用镇 静药物。
❖
停微量泵改为口服药
❖
请营养科会诊后给予肠内营养粉剂
❖
双下肢B超、胸腔B超、心脏彩超及胸片示：较术前无明显改变。
❖ 术后第十三天：顺利出院！
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本患者住院期间各项指标波动情况
术后第 一天
术后第 一天
术一后术 术天一第后后天第第 术后一第天 一天
术后第 四天
术术四术术四后四后天后后天第天第第第
术后第 四天
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辅助检查4
血常规、生化
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辅助检查5
血气、凝血
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入院初步诊断
入院初步诊断
❖ 1.左股骨粗隆间骨折（Evans Ic） ❖ 2.骨质疏松症 ❖ 3.高血压病（3级 极高危） ❖ 4.心律失常-频发房早 ❖ 5. 老年痴呆症
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思考
❖ 以上检查是否完善，如未完善还需要什么检 查？
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第一天
术后第（一）天
❖ 患者突然躁动，诉患侧大腿内侧抽筋样疼痛，随即出现胸闷、憋气、呼吸困难，神志不清、 躁动。
❖ 监测：血压：200/100mmHg 心率：120次/分 氧饱和度：95%
❖
体温：37.6℃
❖ 处理：
❖
1.硝苯地平10mg舌下含化并监测血压；
❖
——20分钟后血压：154/65mmHg
❖ 个人史：有60年吸烟史，其他无特殊。
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入院情况
入院情况
❖ 神志清、精神紧张，被动体位。 ❖ 血压：200/90mmHg 心率：68次/分 体温：36.8℃ ❖ 专科查体：左下肢呈屈曲、外展、短缩畸形，局部
肿胀明显，无明显皮下瘀斑；左髋外侧压痛明显， 左下肢纵向叩击痛明显；左髋及左膝关节活动度因 患者疼痛未详查，左踝关节活动无明显异常；右下 肢长度约78cm，左下肢长度约76cm，足背动脉搏 动无明显异常，肢端感觉无明显异常。余肢体未见 明显异常。