呼吸一区小讲课 苏池

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胸水常规
➢3.细胞总数 ➢a.细胞总数<100x10^6/L-----漏出液-----以淋巴细胞及间皮细胞为主 ➢b.细胞总数>500x10^6/L-----渗出液-----以白细胞为主 ➢c.细胞总数>10x10^9/L-----脓胸、肺炎旁积液
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胸水生化
➢1.ADA ➢a.ADA>45U/L-----脓胸、肺炎旁积液 ➢b.ADA>100U/L-----结核 ➢肿瘤（除淋巴瘤外）ADA一般降低，甚至可<20U/L
LDH853.7u/L，糖5.66mmol/L，氯112.3mmol/L
胸水抗酸染色：未见抗酸杆菌
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肺部CT
2016-04-25（急诊） 2016-05-05（胸腔镜前） 2016-05-13（拔管前）
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肺部CT
2016-04-25（急诊） 2016-05-05（胸腔镜前） 2016-05-13（拔管前）
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胸水生化
➢ 2.葡萄糖 ➢ a.葡萄糖>3.35mmol/L-----漏出液、大多数渗出液 ➢ b.葡萄糖<3.35mmol/L-----脓胸、结核、少数肿瘤、类风关并发积液 ➢ c.葡萄糖<1.1mmol/L-----脓胸、类风关并发积液
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胸腔积液常见病因
➢
来源（胸膜毛细血管）
➢ a.压力高-----液体漏出-----漏出液-----毛细血管压力升高
➢ b.通透性-----液体渗出-----渗出液-----感染、肿瘤、结缔组织病
➢ c.渗透压-----液体漏出-----漏出液-----白蛋白
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胸腔积液常见病因
➢ 1.胸水常规 ➢ 2.胸水生化 ➢ 3.胸水培养 ➢ 4.胸水抗酸染色 ➢ 5.胸水CEA
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胸水常规
➢ 1.颜色、透明度 ➢ 淡黄色-----漏出液（清亮） ➢ 草黄色-----结核性（少数可呈淡红色） ➢ 黄脓性-----化脓性细菌感染（结核感染也可呈脓胸） ➢ 乳白色-----胸导管破裂 ➢ 血红色-----常见于恶性肿瘤 ➢ 巧克力色-----阿米巴肝脓肿破溃入胸腔 ➢ 黑色-----常见曲霉菌感染
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3
既往史及个人史
➢ 自述有高血压2年，最高收缩压180mmHg，未服药治疗 ➢ 吸烟20年，20支/天，无嗜酒
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4
体查
体温：37.0℃，脉搏：93次/分，呼吸：20次/分，血压：105/75mmHg 咽部无充血，扁桃体无肿大，无脓性分泌物 颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性 嘴唇发绀，胸廓无畸形，又下肺呼吸音低，可闻及少量湿性啰音 心腹未见明显异常
➢
去路（壁层胸膜淋巴管重吸收）
➢ 阻塞
➢ a.肿瘤阻塞
➢ b.外伤所致阻塞
➢ c.发育性淋巴管阻塞
➢ -----渗出液
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胸腔积液常见病因
➢
损伤（管壁破裂）
➢ a.胸导管破裂-----乳糜胸
➢ b.胸主动脉瘤破裂-----血胸
➢ c.食管破裂-----脓胸
➢ -----渗出液
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胸腔积液相关检查
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病原学检查
➢九项呼吸道：阴性
➢结核相关 结核全套-----阴性，PPD皮试-----阴性
➢
结核斑点试验-----ESAT-6 25，CFP-10 4
➢
胸水常规：黄色，浑浊，李凡他+，细胞总数3360x10^6/L
白细胞82x10^6/L，单核0.80，多核0.20
胸水生化：ADA20.5u/L，总蛋白48.9g/L，球蛋白23.9g/L，
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肺部CT
2016-04-25（急诊） 2016-05-05（胸腔镜前） 2016-05-13（拔管前）
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肺部CT
2016-04-25（急诊） 2016-05-05（胸腔镜前） 2016-05-13（拔管前）
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病例特点
➢中年男性，既往体健，20年吸烟史，职业粉尘史 ➢胸闷、气促、单侧胸腔积液、有包裹 ➢起病时血象高、抗感染治疗明显有效 ➢全身症状不明显
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胸膜疾病
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ➢定义：胸膜和胸膜腔-----解剖结构和生理 功能异常
➢1.液体-----胸腔积液 ➢2.气体-----气胸 ➢3.固体-----胸膜腔内肿瘤
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水
往从
哪哪
里 去
里 来
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胸水的产生-----动态平衡
➢脏/壁层胸膜体循环毛细血管----->壁层胸膜淋巴管微孔 ➢产生积液的压力：胸腔内负压、胸腔内胶体渗透压、毛细血管静水压 ➢阻止积液的压力：毛细血管胶体渗透压
呼吸一区小讲课
急诊科住培 苏池
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1
病例简介
➢ 谭新发，木工 ➢ 51岁中年男性 ➢ 背痛、气促1月余，加重半月 ➢ 2016年4月29日入院
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2
现病史
➢ 患者自述2016年3月初无明显诱因出现背痛、气促，日常生活工作尚
可完成，自觉低热（具体体温未测），伴夜间盗汗，无咳嗽、咳痰，
患者未予重视。2016年4月16日背痛、气促症状加重，自觉高热（未 测体温），就诊于温州市龙湾区第一人民医院，查血常规示：WBC 16.6x10^9/L，N% 79%，CRP186.4mg/L，肺部CT示：“右侧胸腔包 裹性积液，右侧胸膜增厚粘连，伴右中下肺膨胀不全”，予以“左氧氟 沙星+头孢他啶”抗感染治疗后症状好转。4月23日来我院急诊，查血 常规：WBC 9.2x10^9/L，N% 80.6%，结核斑点试验ESAT-6 25， CFP-10 4，予以“莫西沙星”抗感染治疗后背痛及气促症状较前好转。 以“胸腔积液查因”收入病房，患病以来，精神、睡眠、食欲一般，大 小便正常，体重近1月减轻5kg。
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5
作为首诊医生，你考虑什么， 下一步怎么做
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6
血象
日期
WBC
N%
Hb
2016-04-18
16.6
79
138
2016-04-25
9.2
80.6
117
2016-04-29
9.55
75
118
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7
炎性指标
➢ CRP 43.7mg/L ➢ PCT <0.1ng/mL ➢ ESR 86mm/h
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22
胸水常规
➢ 2.李凡他试验 ➢ 原理：渗出液含有大量浆液粘蛋白，其等电点是PH3-5,亦称为酸性糖
蛋白,当其在大量稀醋酸中时,呈白色沉淀,即为阳性 ➢ 试验方法：100ml的量桶内装入100ml的蒸馏水，在水表面滴加2滴冰
醋酸。滴入1～2滴浆膜腔穿刺液，看有否白色云雾状混浊下降到50ml 刻度以下。如是则为阳性。是鉴别漏出液和渗出液的一项指标。渗出 液多为阳性。 ➢ 意义：阳性提示渗出液