恶性肿瘤与血栓
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• 并非所有出血是抗凝强度所致， 肿瘤可致出血（如血小板减少， 肿瘤侵犯血管）
• UFH可能会引起血小板减少症 （HIT）
• 华法林治疗窗窄，其活性受多种 药影响
预防肿瘤合并VET
肿瘤患者与VTE关系密切，特发性肺栓塞患者需要筛查肿瘤 恶性肿瘤的病者需警惕合并肺栓塞
高危病人
高危肿瘤
高危药物
VTE病史 老年（>60岁） 卧床 肿瘤转移 中性粒细胞减少 感染 手术
深静脉血栓部分脱落，进入血管
脱落的栓子回流到心脏，进入 肺动脉 栓子堵塞肺部的血管，阻碍血 液供应
脱落的 栓子
深静脉血 栓
2020/3/1
DVT与PE是同种疾病、 不同阶段和部位的两种表现形式
肿瘤VTE的风险因素
干预因素
大型手术
肿瘤因素
肿瘤原发位置：消化道、脑、 肺、生殖系、肾脏、血液
化疗：贝伐单抗；沙利度胺、 来那度胺、地塞米松
• 静脉加压装置的主要优势是不存 在相关的出血风险。
• 缺点为可能干扰活动和必须保持 设备在附近。
下腔静脉滤器（IVC）
分级加压弹力袜（GCS）
VET预防与治疗常用抗凝药物
普通肝素 UFH
• 需监测 aPTT，血小板计数 • 长期应用肝素可能会导致骨质疏松
维生素 K 拮抗剂 VKA (华法林)
• 口服 • 需常规监测INR值 • 易受许多药物及富含维生素K食物
多普勒静脉超声 检查（首选）
阳性 抗凝治疗
不确定 增强CT MRI MRV
静脉造影 （金标准）
阴性
可疑PE DVT病史
PE的诊断
血液测试： 血常规 PT, aPTT 血清肌酐
CTA（首选）
VQ扫描（造影 剂）
辅助检查： X线胸片 心电图
阳性 治疗
ห้องสมุดไป่ตู้阴性
VET的机械性预防与治疗
静脉加压装置（VCD） 间歇式气压装置（IPC）
脉给药）或F XaI
• DVT患者应接受3～6个月以上的治疗 PE患者应接受6～12个月以上的治疗 肿瘤进展或持续高危患者，应考虑长
期抗凝治疗
• 推荐LMWH单药治疗（不联合华法 林）： 近端DVT或PE的长期治疗； 无抗凝禁忌证的晚期或转移性肿瘤患
者的复发性VTE的预防性治疗。
VET的溶栓治疗
• 导管直接溶栓治疗的标准治疗方案： 尿激酶（12～18）万U/h 重组阿替普酶（rtPA）0.5～1.0 mg/h 重组瑞替普酶0.25～0.75 U/h或替奈普酶
脑 胰腺，胃肠道 卵巢 肾脏，膀胱 肺 血液系统
沙利度胺 来那度胺 地塞米松
• VET的预防可选用机械性预防（IPC+GCS），如无抗凝禁忌，可选用 药物（LMWH，UFH，，F ⅩaI）
• 推荐高危肿瘤手术患者延期使用（长达4周）VTE预防性治疗
0.25～0.50 mg/h
• DVT治疗疗程至少3～6个月， PE至少6～12个月。 若发生导管相关血栓，则须在导管放置期
内持续抗凝，推荐抗凝期至少3个月
溶栓药物
血栓
导管 股动脉
确诊DVT
DVT治疗步骤
抗凝药物治疗 IPC, GCS 严重DVT：导管 否 溶栓治疗
抗凝治疗禁忌
是
跟踪DVT进展和 禁忌症是否消除
肿瘤转移
个体因素
家族病史 药物
妊娠
肥胖
久病卧床 或缺乏运动
吸烟
高龄
VTE的可疑症状
DVT的可疑症状
单侧肢体或锁骨上区 肿胀 肢体疼痛
下肢局部触痛、红斑 持续性小腿抽筋
PE的可疑症状
呼吸困难 心跳过快或心率失常 胸痛、呼吸急促或咳嗽
咳血 低血压、轻度头痛、晕厥
可疑DVT
DVT的诊断
血液测试： 血常规 PT, aPTT 血清肌酐
恶性肿瘤与血栓
恶性肿瘤与血栓
静脉血栓栓塞症 VTE
1. 深静脉血栓 DVT 2. 肺栓塞 PE
血栓形成是肿瘤患者死 亡的主要原因之一
什么是深静脉（deep vein Thrombosis, DVT)？
血液在下肢或骨盘的深静脉 不正常凝结，部分或完全阻 塞静脉腔
深静脉 血栓
什么是肺栓塞（Pulmonary Embolism, PE)？
禁忌症消除
禁忌症未消除
出现进展
IVC
确诊PE 高风险
PE治疗步骤
低风险 抗凝治疗禁忌
抗凝药物治疗
否
IPC, GCS
缓解
是 IVC
随访和禁忌症是 否消除
正常
肌钙蛋白 超声心动图 CTA
异常
评估肿瘤状态并 考虑：
大面积肺栓塞， 溶栓治疗 或肺部取栓术
IVC
抗凝溶栓治疗的风险
• 出血是抗凝、溶栓治疗的严重并 发症，且个体差异很大，应密切 观察凝血功能的变化
的影响
低分子肝素 LMWH
• 无需常规监测 • 生物利用度接近90％ • 严重出血并发症较少，较安全
Xa因子抑制剂 F XaI （磺达肝癸钠，IIab）
• 高度选择性X因子间接抑制剂 • 安全性优良
肿瘤合并VET的抗凝治疗
• 确诊后应立即开始治疗（疗程5～7 d） 可以使用LMWH（推荐）、UFH（静
• UFH可能会引起血小板减少症 （HIT）
• 华法林治疗窗窄，其活性受多种 药影响
预防肿瘤合并VET
肿瘤患者与VTE关系密切，特发性肺栓塞患者需要筛查肿瘤 恶性肿瘤的病者需警惕合并肺栓塞
高危病人
高危肿瘤
高危药物
VTE病史 老年（>60岁） 卧床 肿瘤转移 中性粒细胞减少 感染 手术
深静脉血栓部分脱落，进入血管
脱落的栓子回流到心脏，进入 肺动脉 栓子堵塞肺部的血管，阻碍血 液供应
脱落的 栓子
深静脉血 栓
2020/3/1
DVT与PE是同种疾病、 不同阶段和部位的两种表现形式
肿瘤VTE的风险因素
干预因素
大型手术
肿瘤因素
肿瘤原发位置：消化道、脑、 肺、生殖系、肾脏、血液
化疗：贝伐单抗；沙利度胺、 来那度胺、地塞米松
• 静脉加压装置的主要优势是不存 在相关的出血风险。
• 缺点为可能干扰活动和必须保持 设备在附近。
下腔静脉滤器（IVC）
分级加压弹力袜（GCS）
VET预防与治疗常用抗凝药物
普通肝素 UFH
• 需监测 aPTT，血小板计数 • 长期应用肝素可能会导致骨质疏松
维生素 K 拮抗剂 VKA (华法林)
• 口服 • 需常规监测INR值 • 易受许多药物及富含维生素K食物
多普勒静脉超声 检查（首选）
阳性 抗凝治疗
不确定 增强CT MRI MRV
静脉造影 （金标准）
阴性
可疑PE DVT病史
PE的诊断
血液测试： 血常规 PT, aPTT 血清肌酐
CTA（首选）
VQ扫描（造影 剂）
辅助检查： X线胸片 心电图
阳性 治疗
ห้องสมุดไป่ตู้阴性
VET的机械性预防与治疗
静脉加压装置（VCD） 间歇式气压装置（IPC）
脉给药）或F XaI
• DVT患者应接受3～6个月以上的治疗 PE患者应接受6～12个月以上的治疗 肿瘤进展或持续高危患者，应考虑长
期抗凝治疗
• 推荐LMWH单药治疗（不联合华法 林）： 近端DVT或PE的长期治疗； 无抗凝禁忌证的晚期或转移性肿瘤患
者的复发性VTE的预防性治疗。
VET的溶栓治疗
• 导管直接溶栓治疗的标准治疗方案： 尿激酶（12～18）万U/h 重组阿替普酶（rtPA）0.5～1.0 mg/h 重组瑞替普酶0.25～0.75 U/h或替奈普酶
脑 胰腺，胃肠道 卵巢 肾脏，膀胱 肺 血液系统
沙利度胺 来那度胺 地塞米松
• VET的预防可选用机械性预防（IPC+GCS），如无抗凝禁忌，可选用 药物（LMWH，UFH，，F ⅩaI）
• 推荐高危肿瘤手术患者延期使用（长达4周）VTE预防性治疗
0.25～0.50 mg/h
• DVT治疗疗程至少3～6个月， PE至少6～12个月。 若发生导管相关血栓，则须在导管放置期
内持续抗凝，推荐抗凝期至少3个月
溶栓药物
血栓
导管 股动脉
确诊DVT
DVT治疗步骤
抗凝药物治疗 IPC, GCS 严重DVT：导管 否 溶栓治疗
抗凝治疗禁忌
是
跟踪DVT进展和 禁忌症是否消除
肿瘤转移
个体因素
家族病史 药物
妊娠
肥胖
久病卧床 或缺乏运动
吸烟
高龄
VTE的可疑症状
DVT的可疑症状
单侧肢体或锁骨上区 肿胀 肢体疼痛
下肢局部触痛、红斑 持续性小腿抽筋
PE的可疑症状
呼吸困难 心跳过快或心率失常 胸痛、呼吸急促或咳嗽
咳血 低血压、轻度头痛、晕厥
可疑DVT
DVT的诊断
血液测试： 血常规 PT, aPTT 血清肌酐
恶性肿瘤与血栓
恶性肿瘤与血栓
静脉血栓栓塞症 VTE
1. 深静脉血栓 DVT 2. 肺栓塞 PE
血栓形成是肿瘤患者死 亡的主要原因之一
什么是深静脉（deep vein Thrombosis, DVT)？
血液在下肢或骨盘的深静脉 不正常凝结，部分或完全阻 塞静脉腔
深静脉 血栓
什么是肺栓塞（Pulmonary Embolism, PE)？
禁忌症消除
禁忌症未消除
出现进展
IVC
确诊PE 高风险
PE治疗步骤
低风险 抗凝治疗禁忌
抗凝药物治疗
否
IPC, GCS
缓解
是 IVC
随访和禁忌症是 否消除
正常
肌钙蛋白 超声心动图 CTA
异常
评估肿瘤状态并 考虑：
大面积肺栓塞， 溶栓治疗 或肺部取栓术
IVC
抗凝溶栓治疗的风险
• 出血是抗凝、溶栓治疗的严重并 发症，且个体差异很大，应密切 观察凝血功能的变化
的影响
低分子肝素 LMWH
• 无需常规监测 • 生物利用度接近90％ • 严重出血并发症较少，较安全
Xa因子抑制剂 F XaI （磺达肝癸钠，IIab）
• 高度选择性X因子间接抑制剂 • 安全性优良
肿瘤合并VET的抗凝治疗
• 确诊后应立即开始治疗（疗程5～7 d） 可以使用LMWH（推荐）、UFH（静