慢性进行性远端型脊肌萎缩症

4、遗传性共济失调伴肌萎缩 遗传性共济失调伴肌萎缩（hereditary ataxia with muscular atrophy）又称 Roussy-Lévy综合征。儿童期缓慢起 病，表现腓骨肌萎缩、弓形足、脊 柱侧凸、四肢腱反射减弱或消失、 站立不稳、步态蹒跚、手震颤等共 济失调表现，肌电图运动NCV减慢。
二、病因及发病机制
CMT多为常染色体显性遗传，少 数是常染色体隐性遗传、X-性连 锁显性遗传和X-性连锁隐性遗传 。可有散发病例。
1、CMTlA：致病基因定位于17p1l.2 -12，该基因编码周围神经髓鞘蛋白 22（PMP22）的重复突变导致其过 度表达，使周围髓鞘蛋白增加；另 有小部分病人因PMP22基因的点突 变，产生异常PMP22蛋白而致病；
4、常有家族史； 5、运动NCV减慢，神经活检显 示脱髓鞘和Schwann细胞增生； 6、基因检测PMP22基因重复等。
（二）CMTl型与CMT2型的鉴别： 1、发病年龄 CMT1型12岁左右，CMT2型25岁左右； 2、NCV CMT1型明显减慢，CMT2型正常或接 近正常；
3、基因诊断
CMT1型为17号染色体短臂 （17p1l.2-12）1.5Mb长片段（其中包 含PMP22基因）的重复或PMP22基因 的点突变（lA）；CMT2型为1号染色 体短臂（1p35-36）的基因突变 （2A）。
3、主要症状
对称性周围神经进行性变性导致远 端肌萎缩，开始是足和下肢，CX出 现内翻马蹄足和爪形足畸形，数月 至数年可波及到手肌和前臂肌，拇 长伸肌、趾长伸肌、腓骨肌和足固 有肌等伸肌早期受累，屈肌基本正 常，伴或不伴感觉缺失；常伴有脊 柱侧弯、弓形足、垂足及跨阈步态。
4、体格检查
小腿肌肉和大腿的下1/3肌肉无力和 萎缩，形似“鹤腿”或“倒立的香槟酒 瓶”状，足屈曲力减弱或丧失。受累 肢体腱反射消失。手肌萎缩，波及 前臂肌肉，变成爪形手。萎缩很少 波及肘以上部分或大腿的中上1/3部 分。
第三节 腓骨肌萎缩症
一、概述 （一）概论
腓骨肌萎缩症又称 Charcot-Marie-Tooth病（CMT）， 由Charcot、Marie和Tooth（1886） 首先报道，是遗传性周围神经 病中最常见类型，发病率 1/2500。
（二）分类
根据神经传导速度（NCV）将CMT 分为Ⅰ型即脱髓鞘(CMT1)型和Ⅱ型 即神经元（CMT2）型：传导速度 （NCV）＜38cm/s为I型，正常或接 近正常为Ⅱ型。基因定位后进一步 将CMTl型分为lA、lB和lC三个亚型 ，CMT2型分为2A、2B、2C、2D和 2E五个亚型，以CMTlA型最常见。
发病晚，成年开始出现肌萎 缩，部位和症状与CMT1 型相似，但程度较轻。
五、辅助检查
1、检查神经传导速度（NCV）对分 型尤为重要。CMTl型运动NCV从正 常的50m/s减慢为38m/s以下； CMT2型NCV接近正常； 2、X连锁显性遗传患者脑干听觉诱 发电位和视觉诱发电位异常，躯体 感觉诱发电位的中枢和周围传导速 度减慢；
3、肌活检显示神经源性肌萎缩。神 经活检CMTl型的周围神经改变主要 是脱髓鞘和Schwann细胞增生形成“ 洋葱头”样结构；CMT2型主要是轴 突变性。 4、CSF蛋白正常或轻度增高。
六、诊断及鉴别诊断 （一）临床诊断依据
1、儿童期或青春期出现缓慢进展的 对称性双下肢无力； 2、“鹤腿”，垂足、弓形足，可有脊 柱侧弯； 3、腱反射减弱或消失，常伴有感觉 障碍
CMT2型为轴突变性，不损伤感觉神 经元，运动和感觉神经传导速度改变 不明显；前角细胞数量轻度减少，类 似进行性脊肌萎缩症，当累及感觉后 根纤维时，薄束变性比楔束更严重； 自主神经保持相对完整，肌肉为簇状 萎缩。
四、临床表现 （一）CMTl型（脱髓鞘型） 1、发病年龄 儿童晚期或青春期（10岁以内）。 2、病程 慢性进展性病程（非常缓慢），长时 期内稳定，严重程度不同。
深浅感觉减退可从远端开始，呈手 套、袜子样分布；伴有自主神经功 能障碍和营养代谢障碍，严重的感 觉缺失伴穿透性溃疡罕见，约50％ 的病例可触及神经变粗。脑神经通 常不受累。
5、其他
部分病人虽然存在基因突变，但 无肌无力和肌萎缩，仅有弓形 足或神经传导速度减慢，有的 无临床症状。
（二）CMT2型（轴索型）
2、CMT2型：是常染色体显性遗传， 染色体1p35-36（CMT2A）、3q13-22 （CMT2B）、5q（CMT2C）、7p14 （CMT2D）和8p21（CMT2E）。 CMT也有X-连锁显性（CMTX）和常 染色体隐性（CMT4）方式。
三、病理
周围神经轴突和髓鞘受累，远端重 于近端。CMT 1型神经纤维呈对称 性节段性脱髓鞘，部分髓鞘再生， Schwann细胞增生与修复，形成“洋 葱头”样结构，造成运动和感觉神 经传导速度减慢。
七、治疗及预防 （一）治疗
无特殊治疗，主要是对症治疗和支 持疗法，垂足或足畸形可穿矫形鞋。
（二）预防wk.baidu.com
首先进行基因诊断，确定基因型， 利用胎儿绒毛、羊水或脐带血分析 胎儿的基因型，确定产前诊断并终 止妊娠。
八、预后
病程进展缓慢，预后尚好。多数可 存活数十年，对症处理可提高生活 质量。
（三）鉴别诊断 1、远端型肌营养不良症 四肢远端肌无力、肌萎缩、渐向上 发展，需与CMT鉴别；但该病成年 起病，肌电图显示肌源性损害，运 动NCV正常可资鉴别。 2、慢性炎症性脱髓鞘性多发性神 经病 进展相对较快，CSF蛋白含量增多 ，泼尼松治疗有效。
3、慢性进行性远端型脊肌萎缩症 肌萎缩分布和病程类似CMT2，但 感觉一般不受累，EMG可证实前 角损害。