慢性收缩性心力衰竭的治疗-讲

心力衰竭伴心律失常的治疗要点
无症状性、非持续性室性和室上性心律失常不 主张抗心律失常
持续性室性心动过速、心室颤动、血液动力学 不稳定者，应予治疗
Ⅰ类抗心律失常药不宜用 胺碘酮不增加死亡率 去除引起心律失常的原因，包括心衰未控制、
心肌缺血、低k、Mg血症
心衰抗凝、抗血小板治疗
1.心衰伴房颤或有血栓栓塞时的患者，必 须长期抗凝，可口服华法令 2.极低LVEF、左室室壁瘤、显著心腔扩大、 心腔内有血栓、缺乏长期抗凝效果的评价 3.抗血小板治疗常用于预防冠状动脉事件 对心衰本身的适应症尚未建立
• 延缓、阻止、逆转心室重构
• 降低CHF死亡率、延长生存时间 +
改善临床症状
本建议重点
慢性收缩性心力衰竭的治疗
（不包括急性心力衰竭、舒张性心力衰 竭、心力衰竭的外科手术或辅助装置）
心力衰竭一般治疗（一）
去除或缓解基本病因
原发性瓣膜病
缺血性心肌病伴心 绞痛、左室功能低下、 有存活心肌
手术修补或置换 瓣膜
–低血压 –肾功能恶化 –钾潴留
激肽积聚有关
–咳嗽 –血管性水肿（罕见，终身禁用）
禁忌证
对ACEⅠ曾有致命性不良反应 妊娠妇女
须慎用
双侧肾动脉狭窄 肌酐水平显著升高（>225.2μmol/L) 高血钾症（>5.5mmol/L) 低血压
应用方法
起始剂量和递增方法
–从小剂量起始，逐渐递增，直至目标 剂量
水肿和体重 – 改善心功能、症状和运动耐量
合理使用利尿剂是其他治疗心力衰竭 药物取得成功的关键因素之一
用量不足
–液体潴留，降低ACEⅠ反应； –增加使用β-受体阻滞剂的危险
不恰当的大剂量
–血容量不足 –低血压 –肾功能不全
临床应用
利尿剂的起始和维持：
通常从小剂量开始
利尿剂的选择
轻度液体潴留而肾 功能正常
CHF的传统治疗
• 强心： 增加心肌收缩力 西地兰、地高辛
• 利尿：排除钠水 • 扩血管：改善血流动力学
——SV,CO, LVEDP
CHF传统治疗的疗效和问题
• 疗效
改善临床症状 增强心脏功能(LVEF、活动耐量)
• 问题
不能延长生存时间 不能降低CHF的死亡率
CHF的病理生理进展
• 是心室重构的结果 • 神经内分泌和细胞因子系统过度激活
心脏交感激活
肾脏、血管交感激活
1 受体
2 受体
1 受体
wk.baidu.com
心肌细胞肥厚和死亡，心室重构、 扩张和 心肌缺血、心律失常
血管收缩 水钠潴留
Packer, AHA 2000
受体阻断剂治疗心衰的机制
交感激活
1 receptors 2 receptors 1 receptors
Bisoprolol Metoprolol
常用ACEI的参考剂量
药物
起始剂量
卡托普利
6.25mg,3次/d
依那普利
2.5mg,1次/d
培哚普利
2mg,1次/d
雷米普利
1.25～2.5mg,1次/d
苯那普利
2.5mg,1次/d
福辛普利
10mg,1次/d
西拉普利
0.5mg,1次/d
赖诺普利
2.5mg,1次/d
注：参考欧洲心脏病学会心力衰竭指南
心动过缓和房室阻滞
洋地黄制剂
1997年发表的DIG试验
入选窦性心律患者6801例，平均 LVEF<28%
对死亡率的影响是中性 正性肌力药中唯一的长期治疗不增
加死亡率的药物 长期治疗安全、耐受性良好
洋地黄在心衰中的应用要点
应与利尿剂、ACEI和β-受体阻滞剂 联用
不主张早期应用（NYHA I级） 常用剂量0.25mg/d 70岁以上，肾功能减退者宜用
–剂量调整快慢取决于个人
目标剂量和最大耐受剂量
–ATLAS中大剂量组（32.5～35mg/d)减 少死亡和住院的复合危险性作用优于 小剂量组(2.5～5.0mg/d)
应用方法
维持应用
–剂量调整到目标剂量或最大耐受剂量， 终生使用
不同类型的效果和选择均无差别
–临床实践中，各种ACEⅠ均可应用
ACEⅠ（Ⅰ～Ⅳ）
（Ⅱ～Ⅲ）β-阻滞剂
（Ⅳ?）
地高辛
（Ⅱ～Ⅳ）
醛固酮拮抗剂
（Ⅳ）
目标剂量 25～50mg,3次/d 10mg,2次/d 4mg,1次/d 2.5～5mg,2次/d 5～10mg,2次/d 20～40mg,1次/d 1～2.5mg,1次/d 5～20mg,1次/d
AngⅡ受体阻滞剂
Val-HeFT试验
常规心力衰竭治疗基础上加用缬沙坦 入选5010例 病死率、病残率联合危险性降低13.3% 心力衰竭住院率下降27.5%
Propranolol
心室重构
Carvedilol
Packer, AHA 2000
“理想”的β-受体阻滞剂
研究 CIBIS Ⅱ
β-受体阻滞 剂
bisoprolol
例数 2647
CHF严重程度 NYHA Ⅲ-Ⅳ
死亡率 下降
34%
MERIT-HF
metoprolol 3991 NYHA Ⅱ-Ⅳ 34%
冠状动脉血管 重建术
甲状腺功能亢进
对因治疗
心力衰竭一般治疗（二）
去除诱发因素
–控制感染 –治疗心律失常 房颤并快速心室律 –纠正贫血、电解质紊乱 –是否并发肺梗死
心力衰竭一般治疗（三）
改善生活方式
– 饮食宜低脂、低盐 – 每日称体重以早期发现液体潴留 – 动态运动（如步行）
心力衰竭一般治疗（四）
慢性收缩性心力衰竭 的治疗
山东省临清市人民医 院心内科薛涛
心力衰竭（CHF）
• 各种心血管病的终末阶段，70％为 冠心病心衰
• 正严重危害着人类的健康 • 发病率仍在增加，死亡率并未降低 • 其发病机制和治疗已取得重要进展
CHF的病理生理传统观
• 心肌收缩力 • 钠水潴留 • 血流动力学异常
SV 、CO LVEDP
cAMP正性肌力药的静脉应用
不主张对慢性心衰患者长期、间歇静脉滴注此类药 适应证：
–心脏移植前的终末期心衰 –心脏手术后的急性心力衰竭 –难治性心力衰竭
短期应用3～5天 多巴酚丁胺：2～5μg·kg-1·min -1 ; 米力农：50μg/kg,继以0.375～0.75μg·kg- 1·min -1
0.125mg,1日1次或隔日1次
其它药物
醛固酮拮抗剂 RALES试验
常规治疗基础上加用螺内酯 1663例重度心衰患者 总死亡率降低27%，住院率降低36% 耐受性良好
钙拮抗剂在心衰治疗中的作用要点
不宜用于心力衰竭
只有氨氯地平（PRAISE）、非洛地 平（V-HeFTⅢ）有临床试验显示长 期用药的安全性，但不提高生存率
临床试验结果
39个应用ACEⅠ试验
–8308例心力衰竭，1361例死亡 –LVEF＜45% –死亡危险性下降24%（95%可信限13%～33%）
亚组分析：延缓心室重塑、防止心室扩大 ACEⅠ是心力衰竭治疗的基石和首选药物
适应证
所有左心室收缩功能不全（LVEF＜40%）
–除非有禁忌证或不能耐受 –包括无症状者 –体液潴留者应与利尿剂合用
ARB在心力衰竭中的应用要点
有效，但未证实相当于或是优于ACEI 未应用过ACEI和能耐受ACEI的不宜用ARB取代 可用于不能耐受ACEⅠ者 可引起低血压、高血钾、肾功能损害恶化 对β-受体阻滞剂有禁忌证时,可用ARB+ACEⅠ
β-受体阻滞剂
肾上腺素能系统激活
CNS 交感神经系统激活
不同心功能分级心衰竭患者的治疗
NYHA心功 ACE抑制
能分级
剂
Ⅰ
+
Ⅱ
+
Ⅲ
+
利尿剂
+ +
β-受体 阻滞剂
+ +
地高辛 其它
-
控制危 险因素
±
+
Ⅳ
+
+
慎用
+ 螺内酯
心力衰竭患者治疗流程图
确定慢性收缩性心力衰竭的诊断 （左室心腔增大，LEVF≤40%）
去除或缓解基本病因和诱因
判断液体潴留情况
有
无
利尿剂
β-受体阻滞剂的禁忌证
支气管痉挛性疾病； 心动过缓（心率<60次/min）； 二度及以上房室传导阻滞； 有明显液体潴留，需大量利尿者，
暂时不能应用
β-受体阻滞剂的起始和维持
起始治疗前病情已稳定 从极小剂量开始，逐渐增加
初始剂量
靶剂量
美托洛尔 12.5mg/d
125mg/d
轻、中、重度患者的长期治疗
–症状改善往往出现于治疗后数周 –ACEⅠ的不良反应常在早期就出现，一
般不影响长期应用
ACE 治疗心衰的共识
所有心衰患者，只要无禁忌症且能耐受， 均应接受ACEI治疗。
US Consensus Recommendations (1996)
不良反应
与AngⅡ抑制有关
比索洛尔 卡维地洛
1.25mg/d 3.125mg Bid
10mg/d 25mg Bid
达最大耐受量或目标剂量后长期维持
β-受体阻滞剂应用时的监测
低血压
尤其是有受体阻滞作用的制剂易于发生。一般在首 剂或加量的24-48h内发生
液体潴留和心力衰竭恶化
常在起始治疗3-5天后体重增加，故应要求患者每日 称体重，如有增加，应立即增加利尿剂用量，直至体 重恢复到治疗前水平
伴有高血压者
噻嗪类
（100mg达最大效应）
明显液体潴留 伴有肾功能受损
袢利尿剂
（剂量与效应呈线形关系）
利尿剂不良作用
电解质丢失 神经内分泌激活 低血压和氮质血症
ACE抑制剂
作用机制
循环
抑制RAS
组织
作用于激肽酶Ⅱ，抑制缓激肽降 解，提高缓激肽水平
（并用阿司匹林，减弱ACEⅠ作用）
受体阻断剂治疗心衰的问题
受体阻断
心输 出量
肾血流量
加重 心衰
钠潴留
M Packer , ACC 2001
β-受体阻滞剂在心力衰竭中 应用要点
所有慢性收缩性心力衰竭，NYHAⅡ、 Ⅲ级，LVEF<40%,病情稳定
告知患者 不用于急性心衰 NYHA Ⅳ级者，病情稳定，严密监护 应在ACEⅠ和利尿剂基础上
RAAS：AgII，ald SNS：NE 细胞因子(cytokine)：TNF-，IL 其他：ET等
RAAS激活 血管紧张素II
SNS激活 去甲肾上腺素
心肌肥厚, 凋亡, 缺血, 心律失常, 纤维化
心室重塑,心衰产生和进展
CHF的治疗进展
• 神经内分泌阻滞剂
ACEI -blocker 细胞因子阻滞剂
COPERNICUS carvidilol
2289
严重
（EF≤25%）
35%
小结
20个以上随机对照试验
10000例心力衰竭患者
均为收缩功能障碍（LVEF<45%)
试验都是在应用ACEⅠ和利尿剂的基础上
荟萃分析：
单用ACEⅠ
死亡危险性下降24%
β-受体阻滞剂 + ACEⅠ
死亡危险性下降36%
不推荐应用营养制剂或激素治疗
注意避免应用的药物
– 非甾体类抗炎药（消炎痛） – Ⅰ类抗心律失常药 – 大多数钙拮抗剂
心力衰竭的药物治疗
肯定为标准治疗的药物
ACEⅠ 利尿剂 β-受体阻滞剂 洋地黄制剂
利尿剂在心力衰竭治疗中的地位
心衰治疗中不可少的组成部分
– 增加尿钠排泄、减轻液体潴留 – 降低颈静脉压、肺淤血、腹水、外周