急性胸痛的护理

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住院率
前 言
过去30多年急性心肌梗死（AMI）的诊治取得了令人 惊叹的进步，但是AMI在发达国家仍旧是影响公众健
康的主要问题。 在美国每年有近150万人患AMI
（大约每20秒发生1例），在发展中国家发病率也明 显上升，近来有加速趋势，我国预计2020年达到高 峰。50%的死亡发生在发病后的1小时内，其原因为 心律失常，最多见的是心室颤动。
主动脉夹层动脉瘤
治疗护理要点
近年来国内外学者普遍认为伴有 高血压的病人，采用普萘洛尔间 歇给药与硝普钠静注联合使用是 比较理想的方案， 前者减慢减慢左室收缩速度，后 者降低血压。 治疗过程中应连续监测血压、心 率、心律、尿量，并用微泵精确 调整用药量。
一般治疗 抗休克治疗 药物治疗 手术治疗
肺栓塞
多发于男性，男女之比约为2-3:1， 年龄以45-60岁居多，90%伴有高血 压。 本病分急性期（发病2周内） 亚急性期（发病3-4周） 慢性期（发病4周以上） 急性期多见，临床症状危重。慢性期 少见，多为幸存者，临床症状较轻。
主动脉夹层动脉瘤
定义 病因及病理生理 临床表现 症状 体征
突发性前胸、后背或/和腹部剧烈疼 痛，多为刺激、撕裂或刀割样疼痛， 难以忍受。病人烦躁不安，大汗淋漓， 这是内膜突然撕裂的表现。 转移疼痛可由前胸或沿后背胸椎旁向 腰部或下腹部放射，提示升主动脉或 降主动脉中层剥离正在蔓延扩展，这 是主动脉夹层动脉瘤的特征。
病史：胸部器官缺血缺氧 炎性病变 胸腔占位病变 物理、化学刺激等 初 次 评 估
ABCs
判断有无危及生命的情况
心绞痛 急性心肌梗塞 肺栓塞 自发性气胸 主动脉夹层等
分类别|分科 再次评估ABCDE
安置于相应的区域
诱发因素：紧张、劳累、饱餐等 再 次 进 一 步 评 估 胸痛部位：心前区、胸背后等 胸痛性质：刀割样、撕裂样等 伴随症状：恶心、呕吐、呼吸困难、发绀、寒战等 缓解或加重因素：用药、休息有无缓解 相应的实验室检查：EKG等
血小板激活 动脉血栓不完全堵塞血管&不稳定心绞痛
微栓塞 &非ST抬高 MI
动脉血栓完全堵塞血管 & ST抬高 MI
Adapted from Davies MJ. Circulation. 1990; 82 (supl II): 30-46.
持续ST段抬高的ACS
非持续 ST段抬高的 ACS
CK- MB or Troponin
VTE基于病因学的危险因素
腹腔镜手术 静脉曲张 年龄＞40岁 制动 下肢骨折 恶性肿瘤 肥胖 瘫痪 休克 既往发生DVT 妊娠 腹部/盆腔肿瘤
血流淤滞 STASIS
VTE基于病因学的危险因素
年龄＞40岁
麻醉
脱水 DIC
凝血功能改变
COAGULATION CHANGES
使用肝素
血小板减少 激素治疗 高纤维蛋白原血症 恶性肿瘤 真性红细胞增多症 妊娠 产后
据统计其发病率为50-100人／10万.年，90%伴有高血压。
主动脉夹层动脉瘤
病因
中层囊性坏死 动脉粥样硬化 高血压病 动脉内膜破裂、动脉壁剥离和血肿 在动脉壁中间蔓延扩大，是夹层动脉瘤 的基本病理发展过程。 造成内膜破裂的主要因素有： 1. 主动脉壁中层有病理改变 2.心脏搏动引起主动脉活动造成弯曲 应力 3.左室射血对主动脉壁的冲击力
病理生理
主动脉夹层动脉瘤
分型
根据内膜撕裂部位和扩展程度，分为三型：
Ⅰ型：内膜破口位于升主动脉近心端，而夹层病变扩 展至腹主动脉； Ⅱ型：内膜破口同Ⅰ型，但夹层扩展仅限于升主动脉； Ⅲ 型：内膜破口位于降主动脉峡部，而夹层扩展累及 降主动脉，称Ⅲ甲 型，扩展累及腹主动脉称Ⅲ乙型。
主动脉夹层动脉瘤
定义 病因及病理生理 临床表现 症状 体征
心肌梗死
•特征性改变 •动态演变 •定位
心肌梗死
•特征性改变 •动态演变 •定位
急性心肌梗死的临床表现
心电图的定位诊断
心肌梗死
•特征性改变 •动态演变 •定位 •V1～V5：广泛前壁
心肌梗死
•特征性改变 •动态演变 •定位 •V1～V5：广泛前壁 •Ⅱ、Ⅲ、aVF ：下壁
心肌梗死
定义 病因及发病机制、病理 临床表现 实验室及辅助检查 诊断要点 临床表现 心电图 心肌酶谱 鉴别诊断 危险性评估
心肌梗死
治疗护理要点 原则 策略 – 院前急救 – 住院治疗 – 恢复期
监护和一般治疗 解除疼痛 再灌注心肌 消除心律失常 控制休克 治疗心力衰竭 其他
前降支近端完 全闭塞
主动脉夹层动脉瘤
主动脉夹层动脉瘤
定义
病因及病理生理
临床表现 诊断
治疗
主动脉夹层动脉瘤
主动脉夹层动脉瘤是血液渗入主动脉壁分开其中层形成 的夹层血肿。可引起剧烈疼痛、休克和压迫症状；如病变 侵犯主动脉大分支，则相应的脏器可发生缺血症状；如瘤 体继续扩大，可向动脉壁外膜破裂而引起大出血。是一种 危急的主动脉疾病。
急性冠脉综合征
分类： 不稳定型心绞痛 非ST段抬高心肌梗死 ST段抬高心肌梗死 冠心病猝死
急性冠脉综合征
WHO统计，冠心病是世界上最常见的死亡原因 北方>南方 住院率 男性>女性 40 脑力劳动>体力劳动 患病率、住院率
20
住院率
40 20
50年 60年 70年 80年 90年 住院率 6.78 15.7 26 26.8 39.2
VTE基于病因学的危险因素
血管壁损伤 VESSEL WALL DAMAGE 血流淤滞 STASIS 凝血功能改变
COAGULATION CHANGES
VTE基于病因学的危险因素
中心静脉血管通路 骨折 血管壁损伤 VESSEL WALL 起搏器导线 手术 创伤
DAMAGE
静脉扩张
低氧 静脉用药 静脉注射刺激性药物 感染相关内皮损伤
肺栓塞
定义
病因及病理生理
临床表现 诊断
治疗
肺栓塞
肺栓塞（PE）是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循 环功能障碍的临床和病理生理综合症，包括肺血栓栓塞症、脂 肪栓塞综合症、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞和细菌栓塞等。
肺血栓栓塞症（PTE）是指来自静脉系统或右心的血栓阻 塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为主要 临床表现和病理生理特征，是最常见的肺栓塞类型，通常所称 的肺栓塞即指PTE。
遗传性或获得性疾病
高凝状态
静脉血栓危险因素评估
高危
髋部腿部骨折 髋或膝关节置换 术 大型普外科手术 多发创伤 中风 急性脊髓损伤 （瘫痪
急性胸痛
教学要求
1.了解急性冠脉综合征、动脉夹层的概念。 2.熟悉胸痛的分诊程序。 3.掌握急性冠脉综合征、主动脉夹层的护理措 施,理解其护理评估、护理诊断/问题,了解护理 目标及评价。 4.重点: 急性冠脉综合征、主动脉夹层的护理措 施. 5.难点: 急性冠脉综合征、主动脉夹层的鉴别与 治疗
胸痛分诊原则
Troponin elevated or not
心肌梗死
定义 病因及发病机制、病理 临床表现 先兆 症状 体征 50%～81.2%有前驱症状 初发型或恶化型最突出 表现： 心绞痛发作性质改变 ECG呈明显缺血性改变 及时处理，警惕心梗
心肌梗死
定义 病因及发病机制、病理 临床表现 先兆 症状 体征
心肌梗死
治疗护理要点 原则 策略 – 院前急救 – 住院治疗 – 恢复期
监护和一般治疗 解除疼痛 再灌注心肌 消除心律失常 介入治疗 PTCA+支架 控制休克 溶栓 治疗心力衰竭 移植 其他
心肌梗死
治疗护理要点 原则 策略 – 院前急救 – 住院治疗 – 恢复期
监护和一般治疗 解除疼痛 再灌注心肌 消除心律失常 室早控制休克 室速 室颤 治疗心力衰竭 窦缓 AVB 其他
心肌梗死
治疗护理要点 原则 策略 – 院前急救 – 住院治疗 – 恢复期
监护和一般治疗 休息解除疼痛 再灌注心肌 吸氧 消除心律失常 饮食 控制休克 缓泻剂保持大便通畅 治疗心力衰竭 阿司匹林 其他
心肌梗死
治疗护理要点 原则 策略 – 院前急救 – 住院治疗 – 恢复期
监护和一般治疗 解除疼痛 再灌注心肌 哌替啶（度冷丁） 消除心律失常 硝酸甘油微泵静注 控制休克 亚冬眠治疗 治疗心力衰竭 心肌再灌注 其他
心肌梗死
治疗护理要点 原则 – 早发现，早治疗 – 尽快恢复心肌灌注 – 保护和维持心脏功能 – 防止并发症
心肌梗死
治疗护理要点 原则 策略 – 院前急救 – 住院治疗 – 恢复期
迅速转运 急救措施 休息 吸氧 硝酸甘油 心律失常
急诊室的治疗
目标 对疑似AMI的患者应该争取在10min内完成 临床检查，描记18导联心电图（常规12导联 加V7~V9、V3R~V5R）并进行分析，对有适应 症的患者在就诊后30min开始溶栓治疗或 90min内开始直接急诊经皮冠状动脉腔内成形 术（PTCA）。
静脉输入全血、血浆、补液。明 显低血压时可选用多巴胺、阿拉 明等。
主动脉夹层动脉瘤
治疗护理要点 一般治疗 抗休克治疗 药物治疗 手术治疗
采用降低血压、减低左室收缩力、 减慢左室收缩速度、减少血流搏 动对主动脉壁冲击的药物治疗。 治疗目标是使血压控制在90120/60-90mmHg，心率维持在 60-75次/分，血压下降后疼痛明 显减轻或消失是夹层动脉瘤停止 扩展的临床指征
AMI转归的改善
35
除颤
30
30
近期死亡率（%）
25
AMI 转归的改善 监测
血流动力学 Β -阻滞剂
15
20 15
溶栓/PTCA 阿司匹林
6.5
10 5
0
CCU前时代
CCU时代
再灌注时代
心肌梗死
定义
病因及发病机制、病理
临床表现 诊断
治疗
心肌梗死
定义 §冠脉供血急剧减少或中断 §相应的心肌严重而持久地缺血 §心肌缺血性梗死 §死亡多在发病后1h内 §常见死因：心律失常（室颤）
主动脉夹层动脉瘤
定义 病因及病理生理 临床表现 实验室及辅助检查 •心电图 •超声心动图 •MRI •X线检查 •CT •DSA
CT、MRI与超声检查三者结合所提供的资料，足以满足决定治疗 和选择手术之需要。因而，将替代主动脉造影和DSA。
主动脉夹层动脉瘤
主动脉夹层动脉瘤
定义 病因病理生理 临床表现 辅助检查 治疗护理要点
心肌梗死
定义 病因及发病机制、病理 冠脉硬化 管腔狭窄超过75%
不稳定粥样斑块
持续痉挛
斑块增大、破溃、出血、血栓形成 管腔闭塞
病理
正常冠脉
冠心病（单支病变）
心肌梗死
定义 病因及发病机制、病理
心肌梗死
定义 病因及发病机制、病理
心肌梗死
定义 病因及发病机制、病理
ACS的病理生理
斑块破裂 血小板黏附
主动脉夹层动脉瘤
治疗护理要点 一般治疗 抗休克治疗 药物治疗 手术治疗
监护生命体征，包括血压、心率、心 律、中心静脉压、尿量，根据需要测 心排血量、肺毛细血管碶压 急性期应严格卧床休息 烦躁不安者给予镇静剂，剧烈疼痛者 给予镇痛
禁忌抗凝治疗
主动脉夹层动脉瘤
治疗护理要点 一般治疗 抗休克治疗 药物治疗 手术治疗
心肌梗死
定义 病因及发病机制、病理 临床表现 实验室及辅助检查 •心肌酶谱 •血常规 •血沉 •心电图 •心超 •放射性核素
急性心肌梗死的临床表现——心肌坏死的血清
心肌标记物浓度的动态改变
肌酸磷酸激酶（CK） 4~8h升高，2~3d恢复正常 CK同功酶（MM、BB、MB） 脑肾BB骨骼肌MM心肌MB CK-MB 3~12h升高24h达峰值48~72小时恢复正常（12h一 次共3天） 肌钙蛋白T 3~12h升高，12h~2d达峰值，5~14d恢复正常 （胸痛后12h至少1次） 肌钙蛋白I 3~12h升高，24h达峰值，5~10d恢复正常（胸 痛后12h至少1次） 乳酸脱氢酶（LDH） 10h开始升高，24~48h达峰值， 10~14天恢复正常
疼痛
全身症状 胃肠道症状 心律失常、休克、心衰
Baidu Nhomakorabea
24h内最多见 室性心律失常多见
心肌梗死
定义 病因及发病机制、病理 临床表现 先兆 症状 体征 心界增大 心率增快，多种心律失常 S1减弱、心包摩擦音 心尖部SM 全身表现
心肌梗死
定义 病因及发病机制、病理 临床表现 实验室及辅助检查 •心肌酶谱 •血常规 •血沉 •心电图 •心超 •放射性核素
心绞痛与心肌梗死比较
坏 死 物 质 吸 收 表 现
1、发热 无 无 无 无 无变化 暂时性ST-T变化 常有 常有 常有 常有 特征性 动态性变化
2、WBC↑、 N↑、E↓
3、ESR增快 4、血清心肌 酶增高 心电图变化
心肌梗死
定义 病因及发病机制、病理 临床表现 实验室及辅助检查 诊断要点 治疗护理要点