原发性肝癌合并脾功能亢进的肝＼脾动脉双栓塞术应用分析

原发性肝癌合并脾功能亢进的肝＼脾动脉双栓塞术应用分析
目的：分析联合应用肝动脉栓塞术和部分脾动脉栓塞术治疗原发性肝癌伴脾功能亢进的临床应用价值。

方法：本组对46例原发性肝癌伴脾功能亢进患者行肝动脉化疗栓塞术（TACE）同时行部分性脾动脉栓塞术（PSE），观察术前术后血象变化情况。

结果：TACE联合PSE治疗原发性肝癌合并脾功能亢进可明显改善患者外周血象，术后3 d、1周、2周及4周外周血白细胞及血小板较栓塞前明显提高。

结论：对于原发性肝癌合并脾功能亢进患者，在行肝动脉栓塞术同时行部分脾动脉栓塞术，安全可靠，既能有效控制肿瘤发展，又能有效改善患者血象，提高机体免疫力和患者的生活质量，降低了肝癌合并脾功能亢进介入治疗的风险，从而有效保证了化疗栓塞的安全性、有效性、合理性。

[Abstract] Objective: To analyze the value of partial splenic embolization and transcatheter arterial chemoembolization in primary hepatic carcinoma with hypersplenism. Methods: There were forty-six cases of hepatic carcinoma with hypersplenism which were treated by transcatheter arterial chemoembolization and partial splenic embolization, observing the change of blood count before and after the operation. Results: To obviously improve the blood count of all patients by transcatheter arterial chemoembolization and partial splenic embolization, such as WBC and PLT were increased after the 3 days and several weeks. Conclusion: Transcatheter arterial chemoembolization and partial splenic embolization are safe in primary hepatic carcinoma with hypersplenism, they have the effect controlling development of primary hepatic carcinoma, increasing blood cell counts, elevating immunity and improving living quality，and reduce the risk of intervention treatment of hepatic carcinoma with hyperspleism, thus the safety, effectiveness and rationality of chemoembolization can be guaranteed.
[Key words] Primary hepatic carcinoma; Hypersplenism; Interventional therapy; Embolization
原发性肝癌是世界上尤其是我国最常见的恶性肿瘤之一。

手术切除是根治肝癌的有效方法，但大部分患者因多发病灶、病灶离大血管或大胆管近无法切除、多发肿瘤的不良生物学特性、合并肝硬化导致肝功能无法耐受手术等而失去了手术机会[1]。

经导管肝动脉化疗栓塞术（transcatheter arte-rial chemoembolization，TACE）作为有效的治疗手段目前广泛应用于肝癌的治疗，是目前公认的原发性肝癌非手术治疗的首选治疗方法。

大多数原发性肝癌患者合并门静脉高压、脾功能亢进，且TACE术中所用的化疗药物引起的骨髓抑制可加重血细胞减少，致使外周血象降低而影响治疗，若单纯行TACE治疗，患者术后常因门静脉高压加重导致消化道大出血、血象减低、继发感染等加重病情甚至意外死亡[2]；1979年，Spigos在全脾栓塞的基础上进行改进，首创部分性脾动脉栓塞术（partial splenic embolization，PSE），在随后的临床应用表明：PSE能有效改善外周血象，保留脾脏的免疫功能，避免外科脾切除术后的凶险性感染；具有操作简单、患者痛苦小、并发症少等优点，很快在临床上推广应用，并已成为一种替代脾切除术的有
效方法。

TACE联合PSE可降低门静脉压力、缓解脾功能亢进，减少出血、感染等并发症，而且创伤小、痛苦少，临床应用日益广泛。

选取本院2007年3月～2010年11月行肝、脾动脉双栓塞术的原发性肝癌合并脾功能亢进患者46例，对其进行临床疗效分析，结果报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组46例患者，男35例，女11例；年龄32～68岁，平均53岁。

本组病例选取标准为：①Karnofsky评分≥70分；②无明显的黄疸、恶液质及远处转移；
③无门静脉主干完全性癌栓；④肝肿瘤占肝脏体积30×109/L、2×109/L、
<4.5×109/L。

术前均根据病史、症状、体征及辅助检查结果（如甲胎蛋白、彩超、增强CT、动脉造影、经皮肝穿活检等）确诊为原发性肝癌。

均伴有肝硬化及不同程度的门静脉高压和脾功能亢进。

术前白细胞计数平均为3.15×109/L，血小板计数平均为56.9×109/L。

肝功能按改良的Child分级法：A级34例，B级12例。

其中8例有上消化道出血史，9例有少量腹水，5例经内镜检查确定有食管胃底静脉曲张。

1.2 治疗方法
采用Seldinger技术经股动脉穿刺插管，行PSE和TACE。

①PSE：将导管（4Fcobra或RH管）选择至脾动脉主干或脾门部，行脾动脉造影，了解脾脏大小、外形、血管分布（动脉分支的走形），再超选择插入脾动脉，避开供应胰腺的分支动脉和胃短动脉，进入脾中下段动脉，将2 mm×2 mm×2 mm大小的明胶海绵颗粒与适当量造影剂（碘比醇）及抗生素（庆大霉素160 000 U）混匀，在透视监视下缓慢注入，栓子便顺血流随机阻塞相应口径的脾动脉分支，栓塞过程中根据脾动脉主干血流速度的变化控制栓塞程度，待血流速度明显减慢时，再次行脾动脉造影，了解栓塞的范围及程度，结合患者血象、肝功能及全身情况综合考虑栓塞程度，防止栓塞不够或过度栓塞。

本组患者脾脏栓塞范围为40%～70%，平均为56%。

②TACE：插管至肝总动脉行DSA造影，然后超选择插管至肝内肿瘤供养动脉（肝段动脉或肝叶动脉），行肝动脉化疗栓塞。

根据肿瘤大小及血供情况，在透视监视下经导管缓慢注入碘化油10~30 ml和表柔比星10～30 mg 充分乳化后的混悬液，直到栓塞满意（肿瘤供养动脉闭塞或血流明显减慢，复查肝动脉造影示肿瘤染色消失）为止，个别病例（巨块性肿瘤、肿瘤供养血管直径粗的病例）最后用若干个明胶海绵条加强栓塞。

在行第二次肝动脉化疗栓塞时，如仍有脾功能亢进及门脉高压征象，还可行第二次肝脾动脉双介入治疗。

2 结果
本组患者在介入术后，常规行保肝、抗感染（应用抗生素6～10 d）、增强免疫、对症、支持治疗，术后3、7、14、28 d分别观察外周血象变化并统计分析。

本组患者自治疗开始之日起计算生存时间，均随访1年，6个月生存率为95.6%（44/46），1年生存率为69.6%（32/46），肝内肿瘤增长明显受到抑制，达到了
改善患者生存质量、延长患者生存期的目的。

2.1 白细胞和血小板计数治疗前后的比较
46例患者在行肝脾双介入治疗后，3、7、14、28 d复查外周血象，其中38例治疗后4周外周血白细胞计数升高至4×109/L以上，血小板计数为85×109/L 以上，占82.6%，与术前比较有显著性差异；术后3、7、14、28 d，白细胞计数平均分别为7.59×109/L、7.88×109/L、6.97×109/L、4.76×109/L，血小板计数平均分别为72.8×109/L、98.5×109/L、104.8×109/L、95.5×109/L。

4周后复查白细胞、血小板计数又均有下降趋势，其中15例行二次双介入治疗。

2.2 不良反应
所有患者术后均不同程度出现发热、腹痛、腹胀、恶心、呕吐等症状及肝功能损伤，且2例出现一过性左侧少量胸腔积液，2周后自行吸收，4例出现腹水，3例出现消化道出血，均经积极的对症、支持治疗后逐渐改善并消失，未出现腹膜炎、脾脓肿、脾破裂等严重并发症。

多数患者表现为左、右上腹部疼痛及发热、恶心、呕吐，为化疗药物反应、脾动脉栓塞后脾实质梗死所致，经止痛、退热、止吐及补充液体维持电解质平衡、对症治疗等处理后均恢复正常。

出现肝功能损伤，为肝动脉化疗栓塞术所用的化疗药物及栓塞剂的肝毒性所致，给予保肝、对症治疗，2周内恢复至介入术前水平。

2例出现早期肝昏迷症状，表现为烦躁、轻度性格改变，经抗昏迷、对症治疗后缓解，其中1例6个月后死亡。

3 讨论
3.1 肝癌伴脾亢的双介入治疗机制
脾功能亢进时，脾窦慢性淤血，脾内纤维组织增生和脾髓质细胞增生，脾脏吞噬细胞清除血细胞功能增强，因而血细胞减少，患者免疫功能破坏；加之合并肝癌时，若病变转移或压迫了门脉主干及分支，更进一步加重了门脉高压和脾窦淤血以及肝癌更进一步剥夺了免疫功能，感染机会增加，出血倾向明显，从而导致不能对肝癌进行有效的治疗，直接威胁到患者生命，使其生活质量下降、生存时间缩短[3]。

而肝脾双介入治疗一方面通过TACE阻断肝癌的血供，使病灶缺血坏死，同时由于化疗药物缓慢释放，可诱导肿瘤细胞的凋亡，加速肿瘤细胞的坏死；另一方面通过PSE通过脾动脉分支的栓塞，使部分脾实质发生缺血梗死，使之失去破坏血细胞的功能，从而达到外科脾切除的作用，并且保留了脾脏的免疫功能，使脾功能亢进减轻，门脉压力降低，外周血象得以不同程度地上升，从而降低出血、感染的发生率，且增强对抗癌药物的耐受性[4]。

3.2 PSE栓塞动脉及栓塞程度的选择
栓塞动脉最好是脾动脉的二级分支以下，最好是脾中下段动脉，这样可提高PSE的疗效，减少并发症，甚至降低脾功能亢进的复发率。

而且导管插入脾动脉至少要越过胃短动脉和胰腺动脉分支开口，避免对胃部的刺激和坏死性胰腺炎的
发生。

在栓塞程度上，综合意见集中在40.0%～70.0%，还有学者认为在50%~70%，脾动脉栓塞程度要根据患者的病因及一般状况而定。

对于肝癌伴脾功能亢进患者，PSE旨在改善脾功能亢进、提高血象、增强对抗癌药物的耐受性，脾动脉栓塞程度应达到50%~70%。

本组病例中，有15例患者，首次治疗1个月后行第二次PSE，其中12例为首次PSE栓塞程度＜50%的患者。

为减少严重并发症，一次栓塞量最好不超过70.0%。

术中根据脾动脉主干血流速度的变化控制栓塞程度。

一般认为：当血流速度稍有减慢，栓塞程度为30%~40%；血流速度明显减慢，栓塞程度为50%~60%；当造影剂短暂停留呈蠕动前进时，栓塞程度已达70%~80%[1，5]。

此方法评估栓塞程度，缺乏客观依据，易受主观因素影响，术者需积累丰富的经验。

总之，TACE联合PSE治疗原发性肝癌并脾功能亢进具有创伤小、痛苦少、安全系数较高等特点，TACE联合PSE治疗能使肝肿瘤病灶缩小，改善肝功能，减缓脾功能亢进，保留脾脏的免疫功能，降低门静脉压力，减少消化道出血的发生率，改善外周血象，提高了机体免疫力，为肝癌介入治疗的顺利进行创造条件，是治疗肝癌合并脾功能亢进的安全、有效的方法[6]。

[参考文献]
[1]贺能树,吴恩惠.中华影像医学:介入放射学卷[M].北京:人民卫生出版社,2005:376-388,432-446.
[2]周军,陈念平.原发性肝癌并脾功能亢进双介入治疗现状[J].当代医学,2009,15(12):16-18.
[3]李焕祥.肝癌合并脾亢行肝脾动脉联合栓塞治疗的临床价值[J].当代医学,2009,15(17):319-321.
[4]高宗根,吕维富,王伟昱,等.肝癌伴脾功能亢进的双介入治疗[J].中国介入影像与治疗学,2007,4(6):409-411.
[5]欧阳强,肖湘生,董伟华,等.部分性脾栓塞治疗肝癌患者脾功能亢进的疗效观察[J].介入放射学杂志,2003,12(4):273-275.
[6]胡荫崧,胡亚兰.原发性肝癌合并脾亢的介入治疗[J].现代医用影像学,2006,15(3):126-127.。