原发性肝癌合并脾功能亢进双介入治疗效果观察

原发性肝癌合并脾功能亢进双介入治疗效果观察
刘国焰
[摘要]目的探讨肝动脉化疗栓塞联合部分脾动脉栓塞治疗原发性肝癌合并脾功能亢进的临床价值。

方法对30例原发性肝癌合并脾功能亢进失去手术机会的患者采用肝动脉以及部分脾动脉栓塞术(选择脾中、下支动脉)，同时给予肝动脉内化疗药物治疗。

观察患者术后血常规、临床症状及体征、术后1个月CT变化情况。

结果采用肝动脉化疗栓塞联合部分脾动脉栓塞术治疗可明显改善患者的血象，缓解临床症状，复查CT提示肝癌病灶缩小，脾脏部分坏死状态。

结论肝癌合并脾亢患者进行双介入治疗效果明显，值得临床治疗推广应用。

[关键词]:原发性肝癌；脾亢；介入；化疗；栓塞
[中图分类号]R735.7
原发性肝癌恶性程度高，进展快,总体手术切除率约为10%-30%[1]，术后5年生存率仍较低，且大部分患者明确诊断时已失去手术机会，直接影响着患者的预后和生活质量。

经导管动脉化疗栓塞术(TACE)在原发性肝癌的治疗应用中效果显著，长期的临床经验已使其成为原发性肝癌非手术治疗的首选方案。

但原发性肝癌多数合并脾功能亢进,可因白细胞、血小板降低及出血等严重并发症,严重影响化疗药物的作用,直接导致介入治疗失败[2]。

部分脾动脉栓塞则通过阻断部分脾动脉血流,减少血细胞破坏[3]。

两者联合在抑制肿瘤生长的同时,还可治疗脾功能亢进,有利于患者免疫功能的恢复,给肝癌序贯治疗创造条件。

1资料与方法
1.1临床资料选取我院2010年8月-2011年9月收治的30例原发性肝癌并脾功能亢进患者，男18例，女12例，年龄为32-75岁，平均年龄为46.7岁。

所有患者均经过B超、CT及MR等影像学及AFP(甲胎蛋白)证实为肝癌，血常规、肝功能等实验室检查和胃镜证实合并有脾功能亢进。

根据Child 分级法：A级24例，B级6例；其中有8例有上消化道出血史；胃镜证实有食管静脉曲张的为14例；5例有腹水。

术前白细胞计数平均为3.02×109/L，血小板计数平均为47.8×109/L，红细胞计数平均为
2.91×1012/L。

1.2治疗方法采用改良Seldinger技术行股动脉穿刺插管，行PSE和TACE。

(1)TACE：以5F RH肝管入腹腔干造影，选择性插管至肝动脉行肝动脉造影。

根据肿瘤血供情况行肿瘤供血动脉(肝左或肝右动脉)给予化疗栓塞。

灌注药物剂量为5-氟尿嘧啶0.5-1.0g，吡柔比星10-20mg，再以超液化碘油5-20ml，混合吡柔比星20-30mg栓塞肿瘤；(2)PSE：插管至脾动脉造影，了解脾脏大小及血管分布情况，然后超选择性插管至脾中、下叶动脉，将明胶海绵剪成1×1×1mm3左右的颗粒、PVA颗粒(500-700)、栓塞微粒球(500-700)等不同栓塞材料加庆大霉素及造影剂制成悬混状在透视下经导管缓慢注入，观察脾动脉血流清况，估计栓塞面积达30%-70%时，停止注射，再行数字减影。

若栓塞面积不足，则再注射，直至栓塞面积满意为止；巨脾者则选择分次栓塞，第一次栓塞面积控制在50%左右；拔管加压包扎。

1.3术后处理术后护肝、预防感染。

检测术后血小板(PC)、白细胞(WBC)和红细胞(RBC)的1周及2、4、6个月计数；彩色超声多谱勒诊断仪测量门脉主干内径、脾静脉内径和脾脏术后1、2、3、4、5、6个月时的厚度和长度。

观察术后并发症。

2结果
术后1周WBC及PLT即明显升高，术后2、6
作者单位：341000赣州，江西省赣州市人民医院
个月复查恢复正常者分别占86.6％、76.5％，其变化值见表1。

原有牙龈及皮下出血等症状多消失。

上消化道钡餐、纤维胃镜复查食道胃底静脉曲张减轻分别占83％(25/30)、82.6％(24／30)。

伴门静脉癌栓/肝动脉－门静脉瘘者术后近期腹水量减少，食道胃底静脉曲张减轻。

21例患者肝功能改善，6例无明显变化，3例上消化道出血复发，肝功为Child C 级。

B超及CT检查，术后早期脾实质密加斑点状坏死，后期见多个尖端朝向脾门的楔形梗死区。

3讨论
TACE作为非外科手术治疗原发性肝癌的首选治疗方法而广泛应用于临床[4]。

我国原发性肝癌患者多继发于慢性肝炎、肝硬化，导致其死亡的主要原因的门静脉高压、脾大伴功能亢进、上消化道出血，并且患者食欲下降、腹水、免疫功能低下等致使其生活质量低下、生存率降低[5]。

TACE治疗虽可以较好控制肝癌的发展，但化疗药物、TACE术及CT检查均会对患者的骨髓的造血功能产生抑制作用，而且TACE术将加重肝硬化，使TACE术疗效受到影响，并且门静脉高压、腹水、上消化道出血、免疫功能低下也严重影响患者的生活质量，威胁其生命安全[5]。

门静脉高压使脾窦淤血致使脾纤维组织及脾髓组织增生，隔离和破坏血液有形成分，进而引起外周血白细胞、血小板、红细胞减少导致易感染及出血倾向，血小板碎片刺激机体产生抗血小板抗体使血小板进一步减少，PSE使脾组织缺血坏死改善外周血象[6]；部分性脾栓塞后使脾静脉血流明显减少进而使门静脉压力降低。

文献报道当脾栓塞达到70％时可使门静脉压力降低20％，同时因脾动脉血流分流减少而使肝动脉血流增加可改善肝营养状况，利于联合栓塞后肝功能的恢复[6]。

因此，TACE联合PSE治疗有利于保障TACE的治疗效果、改善免疫功能、减低门静脉压力而减轻甚至消除上消化道出血、腹水、感染等严重并发症，有效提高患者生活质量及生存率。

脾段动脉为终末动脉、缺乏侧支动脉交通，一旦阻塞即发生缺血坏死，文献报道使用弹簧圈、PVA、明胶海绵等实施栓塞均达到满意栓塞效果[7]。

明胶海绵价廉、制作方便、栓塞效果肯定。

本组患者采用明胶海绵实施栓塞取得了满意的栓塞疗效，黄金华等[5]报道脾首次栓塞适宜控制在30％-40％，本组病例采用栓塞量为50％，亦无严重并发症发生，作者认为首次实施足量栓塞可以迅速达到栓塞目的，有利于患者免疫功能的迅速恢复。

有研究报道[8]PSE术后WBC升高最敏感，24-48h开始升高；PLT升高在PSE术后1-3d开始，7-14d达峰值，并保持稳定，RBC变化不明显。

本研究表明，TACE联合PSE术后24-48h WBC即基本达到正常值；PLT3-5d开始升高，7-14d达峰值；RBC 变化不明显。

总之，肝癌合并脾功能亢进实施超选择性肿瘤滋养动脉化疗栓塞及部分性脾动脉栓塞安全性较高，在栓塞肝肿瘤同时减少脾功能亢进，并降低门静脉高压，可明显提高患者的生活质量与生存率。

参考文献
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(收稿日期2012-03-10)
表1治疗前后WBC、PLT平均值的变化
术前术后1周术后2个月术后6个月
WBC/×109/L PLT/×109/L 3.02
47.8
14.2
145.6
5.8
168.5
4.7
110.4。