肾功能不全
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Renal insufficiency
1
教学大纲
急性肾衰竭
掌握急性肾衰竭的概念、病因与分类。 掌握少尿型急性肾衰竭的发病经过、发病机制 及少尿期的代谢变化及其机制。 熟悉非少尿型急性肾衰竭的主要特点。 了解急性肾衰竭的防治。
2
教学大纲
慢性肾衰竭
掌握慢性肾衰竭的概念及功能代谢变化。氮质 血症、尿毒症的概念。 熟悉慢性肾衰竭的发展过程及其机制。 了解慢性肾衰竭的病因，尿毒症功能代谢变化、 发病机制及其防治
8
原因与分类
肾前性ARI
原因 肾灌流量减少 特点 无肾实质损害 为功能性肾功能不全
各型休克早期 急性心力衰竭； 高血压晚期等。
9
发病机制
有效循环血量↓和 肾血管收缩 肾血流量急剧↓ GFR↓ 肾小管重吸收↑
少尿 内环境紊乱
10
原因与分类
◆肾前性ARI
◆肾后性ARI
原因
肾以下尿路阻塞
双侧输尿管结 石、肿瘤、前 列腺肥大
3
何某，女，40岁，诉呕吐、腹泻、肾区疼痛伴无尿3天入院。 患者入院前3天自服5只鲩鱼胆治病，服用3小时出现腹痛，2小时内 水样便5次，呕吐带血丝内容物。起病8小时后畏寒、低热，血压 10.1/5.3KPa(76/40mmHg)，呕吐、腹泻停止。经输注生理盐水和葡 萄糖3000ml后血压回升。但3天来肾区疼痛，总尿量少于50ml，经利 尿剂治疗无效。 体检：T 37℃ 、P 90次/分， BP 19.7/10.9kPa(148/82mmHg)， 神清，面部浮肿，灯下未见皮肤巩膜黄染，心音低钝，双肺阴性。 腹胀，肝脾未及，双肾区叩痛，腹水征阳性，四肢浮肿。 实验室检查： 尿检：尿蛋白（++），RBC 0～8/HP,WBC 2～ 4/HP，BUN2.4mmol/L（3.57～7.14mmol/L） ，入院第五天升到35.6 mmol/L，血钾11.8mmol/L ，血气：pH 7.23，PCO2 45.4mmHg， PO2 98mmHg，BE –8mmol/L ，HCO3- 19.3mmol/L 。心电图检查：右束支 传导阻滞。 病人入院第6天死亡。病理报告：肾小管细胞变性坏死。
概念 病因与分类 发病机制 机体的功能代谢变化
30
三、机体的功能及代谢变化
根据发病初期尿量的变化可分为：
• • 少尿型急性肾衰竭（80%） 非少尿型急性肾衰竭
31
少尿型ARF的发病经过：
（一）少尿期 (oliguria stage)
（二）多尿期 (diuresis stage)
（三）恢复期 (recovery stage)
20
肾血管收缩（入球小动脉收缩）
致密斑
入球小动脉
收缩
出球小动脉 舒张
近球细胞
GFR↓
21
血压↓
Bp＜ 80mmHg
CA↑、RAS↑、 ET/NO ↑
肾灌流压↓
肾血管收缩 肾缺血
肾血流减少
GFR↓
22
肾血管阻塞
正常
内皮细胞
血流
23
急性肾衰时
内皮细胞肿胀 血流减少
内皮细胞损伤 血小板聚集
24
肾素 PGs EPO 1α-羟化酶 激肽
6
急性肾衰竭 (acute renal failure, ARF)
●概念
几小时－几天
各种病因→ 双侧肾脏在短期内→泌尿功 能急剧↓→内环境严重紊乱
肾前性、 肾性、 肾后性 氮质血症、高钾血症、代谢 性酸中毒、少尿／无尿
7
原 因 与 分 类
肾前性 肾性
肾后性
11
肾以下尿路阻塞
12
原因与分类
◆肾前性ARI
◆肾后性ARI
原因 肾以下尿路阻塞 特点 早期无肾实质损害，属功能性肾功能不全。 晚期肾严重损伤。
13
发病机制
尿路阻塞
肾小球囊内压↑ 肾小球有效滤过压↓
GRF↓ 少尿无尿 内环境紊乱
14
有效滤过压= 毛细血管血压－（囊内压+血浆 胶渗压）
15
原因与分类
问题：诊断？原因和机制？临床表现为什么会发生？
4
主要内容
※概述 ※急性肾功能衰竭(ARF) ※慢性肾功能衰竭(CRF) ※尿毒症（uremia）
5
泌 尿 肾功能 功 能
排出代谢产 物、药物和 毒物，维持 水电解质和 酸碱平衡， 保持机体内 环境稳定
内 分 泌 功 能
肾功能不全
各种原因引起肾脏 泌尿功能障碍，使 代谢产物及毒性物 质不能排出体外， 导致水、电解质和 酸碱平衡紊乱，并 伴有肾内分泌功能 障碍的病理过程
17
Biblioteka Baidu
急性肾功能衰竭
(acute renal failure, ARF)
概念 原因与分类 发病机制 病因
GFR↓↓
？
肾泌尿功能急剧障碍
(少尿无尿)
18
发病机制（少尿的发生机制）
（一）肾血流量急剧减少
肾灌注压降低
肾血管收缩
肾血管阻塞
19
肾血流灌注压降低
• 80mmHg<BP<160mmHg:肾血管自身调 节，GFR保持稳定 • 50mmHg<BP<70mmHg:自身调节减弱， GFR降低1/2-2/3 • BP<=40mmHg:GFR几乎为零
坏死细胞及碎片阻塞
肾小管阻塞及原尿反流示意图
27
（三）原尿返漏
原尿返漏 间质水肿 压迫肾小管 和毛细血管 GFR↓ 少尿无尿
28
致病因素（肾缺血、肾中毒）
肾血流
（肾灌注压降低、肾血 管收缩、肾血管阻塞）
肾小管阻塞
原尿返漏
GFR
急性肾小管坏死的发病机制
29
急 性 肾 功 能 衰竭
(acute renal failure, ARF)
◆肾前性ARI ◆肾后性ARI ◆肾性ARI
特点
•有肾实质损害(器质性)-常有急性肾小管坏死 (acute tubular necrosis，ANT)
16
◆肾性ARI
原因 1.肾小球、肾间质与肾血管病变 急性肾小球肾炎、狼疮性肾炎、急性 肾盂肾炎、节结性多动脉炎等。 2.急性肾小管坏死 急性肾缺血和再灌注损伤 急性肾中毒 （重金属、药物、生物性、有机溶剂）
32
从发病的12～24小时开始，病情轻者持续3～5日， 病情重者持续2～3周。持续时间越长预后越差。 （危重阶段）
1.尿的变化
少尿或无尿:24小时尿量少于400ml称之少
血压↓
CA↑、RAS↑、 PGE2↓
肾血管收缩
肾灌流压↓
肾血管阻塞
肾血流减少
GFR↓ 肾缺血的损伤作用
25
（二）肾小管阻塞
坏死脱落的肾小管上 皮细胞、血红蛋白管 型、肌红蛋白管型及 磺胺结晶等阻塞肾小 管管腔，使肾小球囊 内压升高，肾小球滤 过率降低。
肾小管阻塞
26
（三）原尿返漏
尿液 肾小管基底膜剥脱 肾小管细胞受损
1
教学大纲
急性肾衰竭
掌握急性肾衰竭的概念、病因与分类。 掌握少尿型急性肾衰竭的发病经过、发病机制 及少尿期的代谢变化及其机制。 熟悉非少尿型急性肾衰竭的主要特点。 了解急性肾衰竭的防治。
2
教学大纲
慢性肾衰竭
掌握慢性肾衰竭的概念及功能代谢变化。氮质 血症、尿毒症的概念。 熟悉慢性肾衰竭的发展过程及其机制。 了解慢性肾衰竭的病因，尿毒症功能代谢变化、 发病机制及其防治
8
原因与分类
肾前性ARI
原因 肾灌流量减少 特点 无肾实质损害 为功能性肾功能不全
各型休克早期 急性心力衰竭； 高血压晚期等。
9
发病机制
有效循环血量↓和 肾血管收缩 肾血流量急剧↓ GFR↓ 肾小管重吸收↑
少尿 内环境紊乱
10
原因与分类
◆肾前性ARI
◆肾后性ARI
原因
肾以下尿路阻塞
双侧输尿管结 石、肿瘤、前 列腺肥大
3
何某，女，40岁，诉呕吐、腹泻、肾区疼痛伴无尿3天入院。 患者入院前3天自服5只鲩鱼胆治病，服用3小时出现腹痛，2小时内 水样便5次，呕吐带血丝内容物。起病8小时后畏寒、低热，血压 10.1/5.3KPa(76/40mmHg)，呕吐、腹泻停止。经输注生理盐水和葡 萄糖3000ml后血压回升。但3天来肾区疼痛，总尿量少于50ml，经利 尿剂治疗无效。 体检：T 37℃ 、P 90次/分， BP 19.7/10.9kPa(148/82mmHg)， 神清，面部浮肿，灯下未见皮肤巩膜黄染，心音低钝，双肺阴性。 腹胀，肝脾未及，双肾区叩痛，腹水征阳性，四肢浮肿。 实验室检查： 尿检：尿蛋白（++），RBC 0～8/HP,WBC 2～ 4/HP，BUN2.4mmol/L（3.57～7.14mmol/L） ，入院第五天升到35.6 mmol/L，血钾11.8mmol/L ，血气：pH 7.23，PCO2 45.4mmHg， PO2 98mmHg，BE –8mmol/L ，HCO3- 19.3mmol/L 。心电图检查：右束支 传导阻滞。 病人入院第6天死亡。病理报告：肾小管细胞变性坏死。
概念 病因与分类 发病机制 机体的功能代谢变化
30
三、机体的功能及代谢变化
根据发病初期尿量的变化可分为：
• • 少尿型急性肾衰竭（80%） 非少尿型急性肾衰竭
31
少尿型ARF的发病经过：
（一）少尿期 (oliguria stage)
（二）多尿期 (diuresis stage)
（三）恢复期 (recovery stage)
20
肾血管收缩（入球小动脉收缩）
致密斑
入球小动脉
收缩
出球小动脉 舒张
近球细胞
GFR↓
21
血压↓
Bp＜ 80mmHg
CA↑、RAS↑、 ET/NO ↑
肾灌流压↓
肾血管收缩 肾缺血
肾血流减少
GFR↓
22
肾血管阻塞
正常
内皮细胞
血流
23
急性肾衰时
内皮细胞肿胀 血流减少
内皮细胞损伤 血小板聚集
24
肾素 PGs EPO 1α-羟化酶 激肽
6
急性肾衰竭 (acute renal failure, ARF)
●概念
几小时－几天
各种病因→ 双侧肾脏在短期内→泌尿功 能急剧↓→内环境严重紊乱
肾前性、 肾性、 肾后性 氮质血症、高钾血症、代谢 性酸中毒、少尿／无尿
7
原 因 与 分 类
肾前性 肾性
肾后性
11
肾以下尿路阻塞
12
原因与分类
◆肾前性ARI
◆肾后性ARI
原因 肾以下尿路阻塞 特点 早期无肾实质损害，属功能性肾功能不全。 晚期肾严重损伤。
13
发病机制
尿路阻塞
肾小球囊内压↑ 肾小球有效滤过压↓
GRF↓ 少尿无尿 内环境紊乱
14
有效滤过压= 毛细血管血压－（囊内压+血浆 胶渗压）
15
原因与分类
问题：诊断？原因和机制？临床表现为什么会发生？
4
主要内容
※概述 ※急性肾功能衰竭(ARF) ※慢性肾功能衰竭(CRF) ※尿毒症（uremia）
5
泌 尿 肾功能 功 能
排出代谢产 物、药物和 毒物，维持 水电解质和 酸碱平衡， 保持机体内 环境稳定
内 分 泌 功 能
肾功能不全
各种原因引起肾脏 泌尿功能障碍，使 代谢产物及毒性物 质不能排出体外， 导致水、电解质和 酸碱平衡紊乱，并 伴有肾内分泌功能 障碍的病理过程
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急性肾功能衰竭
(acute renal failure, ARF)
概念 原因与分类 发病机制 病因
GFR↓↓
？
肾泌尿功能急剧障碍
(少尿无尿)
18
发病机制（少尿的发生机制）
（一）肾血流量急剧减少
肾灌注压降低
肾血管收缩
肾血管阻塞
19
肾血流灌注压降低
• 80mmHg<BP<160mmHg:肾血管自身调 节，GFR保持稳定 • 50mmHg<BP<70mmHg:自身调节减弱， GFR降低1/2-2/3 • BP<=40mmHg:GFR几乎为零
坏死细胞及碎片阻塞
肾小管阻塞及原尿反流示意图
27
（三）原尿返漏
原尿返漏 间质水肿 压迫肾小管 和毛细血管 GFR↓ 少尿无尿
28
致病因素（肾缺血、肾中毒）
肾血流
（肾灌注压降低、肾血 管收缩、肾血管阻塞）
肾小管阻塞
原尿返漏
GFR
急性肾小管坏死的发病机制
29
急 性 肾 功 能 衰竭
(acute renal failure, ARF)
◆肾前性ARI ◆肾后性ARI ◆肾性ARI
特点
•有肾实质损害(器质性)-常有急性肾小管坏死 (acute tubular necrosis，ANT)
16
◆肾性ARI
原因 1.肾小球、肾间质与肾血管病变 急性肾小球肾炎、狼疮性肾炎、急性 肾盂肾炎、节结性多动脉炎等。 2.急性肾小管坏死 急性肾缺血和再灌注损伤 急性肾中毒 （重金属、药物、生物性、有机溶剂）
32
从发病的12～24小时开始，病情轻者持续3～5日， 病情重者持续2～3周。持续时间越长预后越差。 （危重阶段）
1.尿的变化
少尿或无尿:24小时尿量少于400ml称之少
血压↓
CA↑、RAS↑、 PGE2↓
肾血管收缩
肾灌流压↓
肾血管阻塞
肾血流减少
GFR↓ 肾缺血的损伤作用
25
（二）肾小管阻塞
坏死脱落的肾小管上 皮细胞、血红蛋白管 型、肌红蛋白管型及 磺胺结晶等阻塞肾小 管管腔，使肾小球囊 内压升高，肾小球滤 过率降低。
肾小管阻塞
26
（三）原尿返漏
尿液 肾小管基底膜剥脱 肾小管细胞受损