咳嗽辨治要点

咳嗽的中医药防治

特邀主持：史锁芳

主持人语

咳嗽是临床常见病症之一，国内外相继发布了《咳嗽的诊断与治疗指南》，咳嗽已成为独立

病症。随着我国工业化进程的加快，人们的工作、

生活环境发生了很大变化，该病呈显著增多之势。对于Ｘ线胸片无明显异常的慢性咳嗽，由于其发病机制、病理特征及诊断标准尚未完全阐明，大多数患者被误诊误治，不少患者病程长达数月甚至数年，严重干扰了患者的日常生活、学习和工作。因此，目前该病已引起医学界的高度关注。

咳嗽病因复杂多端，西医强调明确病因，诊断程序较为复杂，治疗多对因对症处理，疗效并不令人满意。中医立论咳嗽，虽似笼统，却自成体系，辨证论治，灵活多变，疗效确凿，尤其对于不明原因的慢性咳嗽，极具个性化的对证治疗尤现特色和优势。可以毫不夸张地说，咳嗽是中医极具原创优势的病症之一。

为了进一步总结和集成咳嗽证治规律，充分发挥中医辨治特色和优势，提高咳嗽中医临床辨治水平，交流推广各地独特治疗经验，我们邀请了国内部分呼吸科专家就咳嗽尤其是慢性咳嗽的中医治疗发表己见，颇多心得，其中不乏创新之处，故此结集，以飨读者。

关键词咳嗽辨证辨病中医药疗法中图分类号Ｒ２５６．１１文献标识码Ａ

文章编号１６７２－３９７Ｘ（２００８）０７－０００５－０３

专家笔会

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临证当立足治证，结合治病

咳嗽涉及病种广泛，深入分析咳嗽和咯痰的特点，可有助于区别其病理性质，提供辨治的重要依据，并达到辨证结合辨病的目的。中医以咳嗽为病名，看似笼统，却自成体系，辨治灵活，疗效确凿，尤其是不明原因的慢性咳嗽，其中医证治特点鲜明，优势明显。临证当立足治证，结合治病，因咳嗽虽是肺系多种疾病的一个症状，但又是具有重要辨证价值的一个病证，构成各种不同症候的基本主症。“证”和“

症”是疾病内在病理变化的外在表现，故治证即寓治病之意。若能进一步注意从证辨病，结合相关检查，就能更好地加强治疗的针对性，但必须明确以治证为主导。不同病因相同的证，可以采用相同治法；同一疾病不同的证，仍应根据同病异治的原则分别处理。立足治证是发挥辨证论治优势，取得疗效的基

础；结合辨病，是把握病的特异性，补充证之不足，提高诊治水平的需要。治证要注意病的特异性，同中求异，治病要注意证的同一性，异中求同。而组方选药必须将治病纳入以治证为要求的立法方药体系之中，才能显示证病合治，以证带病的特色，确保疗效。２宣肺通气为外感咳嗽基本治法

咳嗽虽有外感、内伤两类，但总属痰邪阻肺，肺气不得宣通，肃降无权，上逆为咳。而外感咳嗽之中，

尤以风寒袭肺为多见，如明?张景岳说：“

六气皆令人咳，风寒为主。”清?程国彭亦说：“咳嗽之因，属风寒者十居其九。”

故治疗总以宣通为第一要义，肺气宣则病邪外达，肺气畅则肃降有权。临证只要排除外感燥热，内伤气火、阴虚，皆可以宣通。寒热偏向不显者，可予辛平轻宣肺气；寒邪重者则当辛散宣通、温开肺气；若属外寒内热、肺气不利，又当温清宣肃并施。

宣肺止咳，临床多以三拗汤为基本方，但必须随证配药方能增效。通用性配伍可选桔梗、白前、前胡、佛耳草、枇杷叶等。辨证配药如表寒配苏叶、荆芥，肺热内郁配生石膏、知母，痰热蕴肺配黄芩、桑白皮，咳

嗽迁延配百部、紫菀、款冬，咳逆气急痰壅配苏子、

金沸草，兼湿见痰稠量多胸闷加法半夏、厚朴、陈皮等。若陈寒伏肺，应温散宣通，因外感咳嗽，受寒深重，寒伏肺腧，往往逾年不瘥，此种情况虽不同于外感咳嗽初期起病急、病程短的一般表现，但审证观舌，仍具有寒邪伏肺的特点，如痰白质淡，其原因多与未能早予温散，或苦寒凉润太过，或素体不强、肺阳虚弱有关，故治当温散伏寒、宣通肺气，达邪外出，方取小青龙汤。咳平后肺虚卫弱者，可予玉屏风散合苓甘五味姜辛半夏汤。

咳嗽辨治要点

周仲瑛

（南京中医药大学，江苏南京２１００２９）

５

２．１外感咳嗽中燥、湿二邪较为缠绵因燥伤肺经，久则导致肺燥阴伤的内燥证，故前人有“燥咳每成痨”之说。湿邪伤脾积湿成痰，又可转为内伤痰湿咳嗽。治当分别给予滋阴润肺或健脾化痰。内伤咳嗽本属慢性咳嗽，而且反复发作，常与感受外邪密切相关，每受当令时邪触发，如春季之风，夏令暑热，秋燥，冬寒，或非其时而有其气，以致内外相引发病，且可积渐加重，治当权衡标本的主次缓急，适当兼顾。２．２风有夹寒、夹热、夹燥、夹湿之分，亦有客寒包热之证风为六淫之首，故外感咳嗽，常以风为先导，或夹寒，或夹热，或夹燥，或夹湿，上受犯肺。风邪当疏解，如止嗽散；寒邪当宣散，如三拗汤；热邪当清肃，如桑菊饮；燥邪当清润，如桑杏汤。随其相兼，立法选方择药。风寒者当疏风宣肺散寒，兼湿者当配伍燥湿化痰之品，风热者当疏风清热肃肺，风燥者当清肺润燥，邪去咳自止。

临证应注意寒热二者的相关性。如风邪客肺，未能及时宣散，郁而化热，而表寒未解，或肺有热（痰）而外感风寒，表现“外寒内热证”者，当解表散寒、清肺泄热并施。他如风寒化热者，应转清肃；风热化燥伤津者，当转清润；肺热蒸液成痰，痰热郁肺者，当转清化。

２．３燥有温凉之异，内外之分“燥胜则干”。燥热灼津，肺失清润，为其病理特点，故一般以属热者为多，表现为燥邪和风热并见，临床称为“温燥”，多发于初秋，治应疏风清肺润燥，用桑杏汤、清燥救肺汤加减，药如桑叶、杏仁、前胡、川贝母、南沙参、麦冬、梨皮等。另一方面，又当理解“燥病属凉，谓之次寒，病与感寒同类”（《温病条辨》），临床称为“凉燥”，表现为燥证与风寒并见，多发于深秋、初冬，治当辛苦温润，用药以温而不燥、润而不凉为原则，方如杏苏散。此方功能祛风散寒、宣肺化痰，能通治四时伤风咳嗽，用于凉燥咳嗽，具有辛甘散寒，苦降温润之功，药如苏叶、杏仁、甘草、前胡、紫菀、款冬、百部等。此即《温病条辨》所说：“若伤燥凉之咳，治以苦温，佐以甘辛。”

从外感、内伤言之，则燥有内外之分，风胜而燥淫于外者，为燥伤肺阴，当清肺润燥，凉解其外，如桑叶、薄荷、南沙参等；阴亏而燥淫于内者，为阴虚肺燥，当滋阴润燥，如二冬、贝母等。二者病因虽异，当又总属肺燥咳嗽，故“内燥”表现“肺阴亏耗证”，选方当以沙参麦冬汤、百合固金汤加减。

３内伤咳嗽治在“痰”和“火”

痰和火是内伤咳嗽的主要病理因素。痰的生成与脾密切相关。脾虚不健，气不化津，或脾实不运，均可积湿生痰上干于肺，发为咳嗽。故有“脾为生痰之源，肺为储痰之器”之说。临床所见，内伤咳嗽中的“痰湿蕴肺证”是最为多见的基础证候，而又多演变，若遇急性发作，每易痰湿化热，成为“痰热蕴肺证”。部分慢性年老的患者，肺脾两伤，又可痰从寒化，甚则发展至“寒饮伏肺”或“肺气虚寒”的咳喘。

治痰一般常以二陈汤为基础方辨证加味，亦可取杏苏二陈丸。痰湿重者用二陈平胃汤；痰浊偏重，湿集成痰，用二陈合三子养亲汤；痰湿化热，痰热蕴肺，用栀芩二陈和清金化痰汤；痰从寒化，用二陈加干姜、细辛。久病脾虚，用六君子汤健脾补气，以绝生痰之源。

因火致咳，有虚实两端。实火为肝气郁而化火，上逆冲肺，咳逆阵作，气急胸憋，临床可见“咳厥”。治当清肺泄肝，顺气降火。方用黛蛤散、加减泻白散，可配旋覆花、苏子、枳壳、降香、郁金、瓜蒌皮、枇杷叶等。虚火为肺阴亏耗，虚热内灼，肺失润降，与阴虚肺燥同义，应与“内燥”互相参考，治以滋阴润燥，化痰止咳。４气火肺燥与咽源性、过敏性咳嗽的相关性

气火犯肺咳嗽与肺燥阴虚咳嗽，属一实一虚，前者肝郁化火，上逆犯肺；后者阴虚火炎，虚热内灼，肺失润降。郁火耗伤阴津，可转为肺燥阴虚，故在清肺泄肝的基础上，可加沙参、麦冬、天花粉、诃子等养阴生津敛肺药。而肺燥阴虚，金不制木，又可致木火刑金，故应在滋阴润燥的基础上，加桑白皮、地骨皮、丹皮、黛蛤散等清肺抑肝之品。气火、肺燥两类咳嗽与咽源性咳嗽既有相关性，又似同实异。如慢性咽炎每在清晨及夜间咳嗽较剧，气候干燥加重，常有喉痒、干燥、声哑等症者，虽与气火咳嗽的咽喉痰滞难咯，痰黏量少，或凝如絮条，与阴虚肺燥咳嗽的干咳、黄昏及夜晚较剧，痰少黏白，咽燥，声哑等辨证基本相同，但有时用药难取显效，必须结合局部病变，加用清咽利喉化痰之品，如挂金灯、金果榄、土牛膝、玉蝴蝶、青果、泽漆、诃子及南沙参、玄参、桔梗、一枝黄花、蚤休等方能增效。

肝火犯肺的咳嗽，如常随情绪波动而增减，与精神因素密切相关者，还应配合清肝解郁之品，如百合、知母、丹皮、山栀、川楝子、白残花等。同时此类咳嗽有时还可因过敏引起，每因气候变化，接触异味气体，食海膻发物发作而加重，治应配合蝉衣、防风、僵蚕、苍耳草、苏叶、地龙等祛风药。

５病与多脏相关，当重整体治疗

《素问?宣明五气》说：“肺为咳。”《素问?咳论》又说：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”既指咳嗽的病位主要在肺，又强调脏腑功能失调均可及肺而致咳。分别言之，外感六淫侵袭肺系发为咳嗽者病在肺，内伤所致者，既可因肺脏自病而咳，更可因其他脏腑病变涉及于肺发为咳嗽，这就为辨证治疗咳嗽的脏腑整体观和辨病求因施治提供了重要的理论指导。

从脏腑相关整体观治咳而言，最有实用价值的在

专家笔会６

第一作者：周仲瑛（１９２８－），男，南京中医药

大学教授、主任医师、博士研究生导师。国家中医药管理局专家咨询委员会委员，中华全国中医药学会理事，国务院首批政府特殊津贴获得者，国家级名老中医，首批全国继承老中医专家学术经验导师，江苏省中医药学会名誉会长，《江苏中医药》杂志名誉主编。从事中医内科医教研工作６０年，先后承担国家级、部级、省级课题３２项，编写教材、专著３０余部，发表论文百余篇，培养硕士、博士研究生３０余名。

慢性咳嗽已成为一个临床诊断，不少医院还特设咳嗽专科门诊。目前界定慢性咳嗽的标准是连续咳嗽大于等于８周。中医诊治咳嗽的辨证思路宗明?

张景岳以表里为纲，一曰外感，一曰内伤。但慢性咳嗽表证已不明显，即使有表证亦属余邪未清；而里证也分虚实，虚者内伤，实者寒、热、风、痰、瘀均可存在。

初来诊时当以祛邪为主，其中以痰为辨治重点。咳嗽有痰，笔者以为痰为水饮所聚，有痰必有湿，燥湿

化痰是主要治则，首选半夏、

南星、苍术、白术。半夏、南星，生者力宏，成人用量１５ｇ／ｄ，不必先煎。笔者亦以生南星配开金锁温清并用治痰湿，或生半夏配黄连、黄芩、干姜，兼顾肺胃。痰多属湿，痰黄为火，痰绿属风，可酌情选用蒲公英、紫地丁、半枝莲、白花蛇舌草、鱼腥草、炒山栀、紫草、水牛角片，紫草、水牛角为风火所设。化痰峻剂宗张仲景桔梗白散、皂荚丸之意，以桔梗、皂荚为主，配破坚散结之皂角刺，润肺化痰之川贝、枇杷叶。现代研究佛耳草、矮地茶含岩白菜成分，化痰作用强。明?绮石《理虚元鉴》称佛耳草为大圣药，有理可据。刘河间、朱丹溪均主张“治痰先治气”、“治痰先顺气”。部位在上，可选用瓜蒌、杏仁；在中，可选用枳实、川朴；柴胡、郁金偏胁；广木香、香橼皮、陈皮不分部位均可作顺气药用。有痰而咳，兼痞塞胸闷、气促可选用泻肺，因肺与大肠相表里，可选用葶苈子、熟军、白芥子、莱菔子、桃仁之类。咳痰日久，必致痰瘀入络，三棱、生炒蒲黄、郁金、蜈蚣、地龙、川芎、丹参均可使用。

慢性咳嗽无痰，祛邪重点为肃肺清肝、搜络，桑白皮、白果仁、百部、胡颓叶、黄荆子、茅根、菊花可选；搜肺络用三组虫类药，蜈蚣、全蝎，蟾皮、蜂房，僵蚕、蝉衣，按中医辨证选用，可取桴鼓之效。干咳致肺气散应敛肺，罂粟壳６ｇ或配五味子、白芍、乌梅、百部、天浆壳。清?沈金鳌《杂病源流犀烛》列出乌梅膏、百部膏，单味煎膏含化治久咳，即敛肺之法。

慢性咳嗽定性为内伤咳嗽，补虚是理所当然的，有痰者常补肺脾之气，如雾露之溉，运化水谷，使水饮不聚为痰。无痰者补肺肾之阴，降逆气顺呼吸。临证时重视舌脉、面色。苔白、苔腻者补气运化为主，苔少舌红者养阴润肺为主。脉细缓沉迟者补气温阳，浮滑数者考虑补阴清润。面色无华补脾气，面色泛红养肺阴。病久兼气短者纳肾气、助肾阳。养肺肾阴取南北沙参、麦冬、玉竹、百合、生地、女贞、桑椹、山茱萸、枸杞子；补肺气与补脾气药物相同，以党参、太子参、黄芪、白术、黄精、甘草为主。现在西洋参、白参、红参、移山参、野山参也已广泛采用，价虽高，效果确切。太子参为儿童及气阴两虚、易化火出血、多汗患者所备。补肾气笔者习用仙灵脾、巴戟天、菟丝子、补骨脂。需要温肾阳者取阳和汤之意加减，外科方为内科用。

慢性咳嗽属邪实正虚，祛邪扶正同时兼顾，补泻比例按邪正走势而定。慢性咳嗽常寒热错杂，外寒内热，内寒外热，寒化热，故一方之中寒热之品酌情同用方为巧手。慢性咳嗽邪去正安，病情控制，尚需要

关键词慢性咳嗽祛邪扶正辨证施药中图分类号Ｒ２５６．１１文献标识码Ａ

文章编号１６７２－３９７Ｘ（２００８）０７－０００７－０２

慢性咳嗽的中医治疗思路和经验

吴银根

（上海中医药大学

附属龙华医院，上海２０００３２）

于分五脏论治，其中治肺主要是温宣、清肃两法，是直接对主病之脏的治法。治心，一是心肺阳虚水停，咳而气喘，胸闷，心慌，咯吐粉红色泡沫痰液，治当温养心肺、益气化饮；一是肺热传心，咳嗽气粗，身热神糊，治当清热肃肺、清心开窍。治肝，因肝气郁结化火犯肺，咳而胁痛，治当清肺泄肝。治脾，一是痰湿偏胜，标实为主，咳嗽痰多，当健脾化痰；一是脾虚肺弱，咳嗽，神疲食少，当补脾养肺。治肾，治久咳迁延，气短，白痰起沫，当补益肾气，审其阴阳分治。若五脏久咳不已，移于六腑，伴有各自相关症状，如脾病传胃，肺胃同病，咳而呕吐者，配合理气和胃、化痰止咳药。

至于辨病求因，又可分为肺源性、肺外性两大类。如劳力伤重、肺络不和、闷咳、胸痛之“瘀咳”，粪毒（钩虫幼虫）攻肺，肺气不利，干咳或咳喘，咽痒，声哑之“虫咳”等，均应结合病的特异性治疗。此外，临证还应该注意排除药源性咳嗽。

专家笔会

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