浅析我国社会医疗保险筹资机制

浅析我国社会医疗保险筹资机制

[摘要]本文从社会医疗保险筹资机制的基本概念，现状及内容入手，浅析了社会医疗保险筹资机制存在的主要问题，并从不同层面上提出建议。

[关键字] 医疗保险筹资；筹资机制；筹资机制存在的问题

1.社会医疗保险筹资的简介

1.1社会医疗保险筹资的概念

在社会保险的五大险种中, 医疗保险是保障范围最广、保险内容最多以及运行机制最为复杂的社会保险项目。其中。社会医疗保险筹资问题，是社会医疗保险健康持续发展的核心问题。医疗保险筹资是指针对具体医疗保险服务体系和政策目标所制定的旨在为国民提供适宜医疗保障的基筹集计划，是医疗保险制度运行的前提，其与医疗服务体系的费用支付模式有密切的关系[1]。

1.2社会医疗保险的模式

我国目前的社会医疗保险模式，是由各省区相对独立实施的包括城镇职工医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民医疗保险在内的多元化的医疗保险模式。这种城乡分割、地区分割、人群分割的“碎片化”的制度模式，给社会医疗保险的筹资带来很大的挑战，也在较大程度上违背了社会公平。随着经济社会不断发展和收入分配制度改革的逐步推进，如何建立一个完善的社会医疗保险筹资机制已成为急需解决的问题。

2.社会医疗保险机制发展与筹资现状

2.1社会医疗保险机制的发展

目前，我国已经有12.55 亿人参加不同的保险制度，其中参加职工医保的人数达 2.35 亿人，参加居民医保的人数为 1.9 亿人，参加新农合的人数超过8.3 亿人。基本医疗保险总覆盖人数超过全国人口的90%。

2.2社会医疗保险机制的筹资现状

现阶段中国基本医疗保险制度筹资模式根据制度改革与建设可划分为四个部分，即“3+1”模式结构。城镇职工医疗保险的基金筹集由单位和职工共同缴纳，单位缴纳比例为职工工资总额的7%-9% 左右（各地比例不尽相同），个人缴纳2%。按照这个比例缴纳，2010 年全国城镇职工的缴费水平达到了人均1510元/ 年左右；城镇居民医疗保险按国家和个人各50% 的比例缴纳，人均

约240 元/ 年，个人缴费120 元，各地不尽一致；新农合按中央财政、地方财政和个人共同负担的原则进行筹集，每人154 元/ 年，个人缴费大约在30-50 元之间，各地有所不同[2]。

3.社会医疗保险机制的内容

3.1 缴费基数

正规就业的参保人，由于收入稳定，便于监测，因此各国通常以收入尤其是工资收入作为缴费基数。近年来随着基金管理日趋成熟，多数国家实现了缴费基数由单一工资向全部收入的转变。法国2007 年雇主和雇员以工资为基数的缴费只占到基金总收入的48.9%，而以全部收入为基数的一般社保税则占到基金总收入的37.1%，一般社保税中就包含对资本利得的税收。德国最早以工资为缴费基数，后来改为以税前收入为基数。韩国雇员参保缴费基于其毛工资，即全部工作收入，不包括养老金、奖金、出版所得以及《所得税法》规定的不作为所得税征税基数的收入。

非正规就业部门的收入通常不固定且差异大，各国对其采取的缴费方式也不同于正规部门。如日本对非正规就业部门征缴的保费包含两部分，一部分是以收入和资产为基数的缴费，一部分是基于社区定价的缴费。韩国的缴费基于收入、资产、生活水平和参与经济生活的程度，在纳税收入无法确定或者低于一定数额的情况下，按其收入、年龄、性别和财产进行综合评估，再结合资产、生活水平和经济生活的参与程度确定其缴费点数，缴费额为缴费点数乘以每点的定额。

3.2 缴费率、缴费上下限和分担方式

各国的社会医疗保险缴费率有不同的测算和监管程序，但通常都以保持基金盈亏平衡为则。法国和波兰的缴费没有收入上限，即无论收入多高都需要按比例缴费。德国、日本、韩国、荷兰都有缴费的收入上限，即收入超过一定金额的部分不用缴纳保费。设置收入上限是为了保护高收入者的参保积极性，但有违缴费的纵向公平原则。法国2010 年以工资为基数的缴费率，雇主为13.1%，雇员0.85% ；基于总收入的一般社保税税率，工薪收入为7.5%，其中5.1% 用于社会医疗保险基金；资本利得为8.2%，其中 5.95% 用于社会医疗保险基金。养老金和福利收入中没有划入社会医疗保险基金的部分。

3.3社会医疗保险基金的财政补贴和其他资金来源

财政预算补贴社会医疗保险基金的方式一般有两种：一是政府替特定人群缴纳或部分缴纳参保费。如德国政府替艺术家和学生承担一半缴费义务；荷兰

政府为18 岁以下青少年、儿童缴纳保费。社会医疗保险基金面临人口老龄化和医疗费用增长的风险，仅以与收入挂钩的缴费作为筹资来源，不利于基金的长期收支平衡。一旦居民收入增长慢于GDP 和物价的增长，尤其是慢于医疗服务和药品价格的增长，基金就会出现财务危机。因此，不少国家尝试纳入缴费以外的筹资途径。

3.4 医疗保险基金的赤字风险控制

许多国家的社会医疗保险基金在运营过程中都出现过一定程度的财务危机。法国1996 年建立专门基金用于解决社会保障基金的短缺问题，对所有筹资来源加收0.5% 的社会保障负债缴费，由于基金收不抵支，当时的赤字有300 亿至380 亿欧元。这种特殊缴费原计划维持13年，但由于不断增加的赤字，政府不得不延长缴费持续时间。2005 年，国会新增一条规定，如果这种特殊基金需要解决的债务增加了，则其筹资也必须相应增加，使解决债务的时间不会进一步延长。

4.社会医疗保险机制存在的主要问题

4.1 筹资缺乏横向公平按照现行的制度设计

用人单位缴费率控制在职工工资总额的6.0%左右，职=工缴费率一般为本人工资收入的2.0%；新农合和居民医保基金采用定额筹集，家庭或个人缴费和政府财政补贴相结合。2009 年新农合人均筹资为113.4 元，居民医保成年人筹资标准一般在150.0~300.0 元之间。目前，三大制度共同存在的问题是：各地倾向于对不同支付能力的参保人统一规定相同的收费标准，导致低收入阶层的费用负担率高，高收入阶层的费用负担率低，筹资存在着严重的逆向再分配现象。例如，职工医保通常规定以工资水平作为缴费基数，没有考虑到我国高收入人群收入来源多样化的事实。又例如，有研究发现新农合的筹资机制存在累退性，低收入者的费用负担反而高于高收入者，加剧了收入分配不平等。社会医疗保险是市场经济中一种保护社会弱势群体的共济制度。筹资缺乏横向公平，也就缺乏对弱势群体的保护，影响了制度应有的公平正义价值。

4. 2政府责任不明确

目前，医疗保险还没有类似养老保险的财政兜底和配套的规定。虽然政府对新农合和居民医保提供了较多的补贴，也取得了一定的效果，但是从更长远的规划出发，政府对于弱势群体的医疗保险责任还不够明确，更是缺乏应对老龄化风险的财政投入保障机制。随着我国人口老龄化进程的加快，在“现收现付”