前哨淋巴结显像剂的应用现状及发展

前哨淋巴结显像剂的应用现状及发展
刘峰1,王华2,施常备2
【收稿日期】　2003-06-15
【作者单位】　1陕西省第二汽车厂门诊部,陕西　西安　710043
2
陕西省肿瘤医院,陕西　西安　710061
【作者简介】　刘峰(1970-),男,西安人,医师,从事门诊内科工作。

【中图分类号】R 730.263【文献标识码】A 【文章编号】1672-4992(2003)04-0314-02
前哨淋巴结是指肿瘤淋巴引流区域的第一站淋巴结,是区域淋巴结中最容易被肿瘤侵犯的淋巴结。

通过对前哨淋巴结的病理检查,可以预测整个淋巴引流区域是否受到肿瘤侵犯。

在黑色素瘤和乳腺癌的大量临床研究中已经肯定了前哨淋巴结活检技术的准确性和可行性。

其它实体瘤的临床研究相对较少,但也有相似的结果,认为前哨淋巴结病理检查未发现肿瘤转移的患者,局部淋巴结转移的可能性很小,不需要进行局部淋巴结清除术,使手术范围缩小,避免了清除术可能带来的各种并发症。

对于早期肿瘤患者,前哨淋巴结活检技术有着很高的临床应用价值。

1　临床常用显像剂的种类
目前临床常用的前哨淋巴结显像剂可分为两类:活性蓝染料和放射性胶体。

111活性蓝染料显像剂　现临床常用的活性蓝染料(vital blue dye )显像剂主要为异磺蓝(is osu fan blue )和它的异构体专利蓝(patent blue )及与其结构相似的染料美蓝(methylthionium ),也有报道使用荧光素(fluorescein )、靛红(indig o carmine )、靛青(indocyanide green )等其它染料。

活性蓝染料为水溶性色素,分子量小(异磺蓝、专利蓝分子量560Da 左右),局部注射后容易随水和大分子通过淋巴管入血,从而显示出注射部位的淋巴引流途径,活性蓝的转运机制可能与蛋白结合有关[1],因为50%的活性蓝可与间质蛋白(多为白蛋白)不稳定结合,而蛋白是通过淋巴系统转运。

注射点的活性蓝在30分钟可被清除掉30%,1小时清除60%,24小时可全部清除。

活性蓝入血后,组织可呈现蓝青色,很像组织缺氧的表现。

约10%的活性蓝没有发生结构变化从尿中排出,因而24小时后,尿呈蓝色,无明显毒副作用。

Chao 对2525例乳腺癌患者,单独应用蓝染法(is osu fan blue 或patent blue )定位前哨淋巴结,检出成功率88%,假阴性率
14%[2]。

活性蓝染料示踪前哨淋巴结,方法简单,不需要特殊设
备和特殊准备,可操作性强。

但是存在着较高失败率和假阴性率,考虑可能为单独应用活性蓝染料不能显示全部的前哨淋巴结;由于预先不知道前哨淋巴结的具体位置和数目,术中操作有可能的盲目解剖发生遗漏;且蓝色染料通过淋巴管较快,在前哨淋巴结中停留时间短,很快次级淋巴结显像,操作者经常面对许多蓝染的淋巴结,给活检真正的前哨淋巴结造成一定的困难[3]。

112　放射性胶体显像剂　对于组织内分子量大于37,000或
直径大于5nm 的物质,细胞膜通透性很差,只能通过内皮细胞的胞饮或经内皮间隙进入淋巴系统。

在肿瘤区域通过间质或者皮下注射符合上述条件的放射性淋巴显像剂,可以观察的肿瘤引流区域的第一站淋巴结,前哨淋巴结。

胶体显像剂在淋巴系统的移行速度要比活性蓝染料慢的多,因而次级淋巴结的干扰可以相对控制的好一些。

目前临床常用的淋巴系统放射性显像剂包括99m T c -葡聚糖(右旋糖酐,dextran ,DX ),99m T c -硫化锑胶体(antim ony
trisulfide C olloid ,ASC ),99m T c -人血清白蛋白(human serum al 2bumin ,HS A ),99m T c -硫胶体(sulfur colloid ,SC )等。

99m
T c -葡聚糖(DX ),国内外均有成品药盒,各家所有葡
聚糖分子量各不相同。

国内葡聚糖分子量在10～15万左右,平均直径5～50nm ;国外所用葡聚糖分子量有6～9万,平均直径2～4nm 。

葡聚糖是一种多糖的化合物,易溶于淋巴液中,间质注射后仅被淋巴引流,能清晰的显示淋巴管和淋巴结。

注射后2～6分钟后淋巴结便有摄取,随后摄取量逐渐增多,一般在20～40分钟时摄取达峰值,并持续一小时左右,淋巴显像时间短(<2小时),经胸导管入血循环后,部分为肝脏摄取,部分经肾脏从尿路排出,故延迟3小时后显像可见肝、肾和膀胱显影。

offoldile 应用99m T c -葡聚糖对41例乳腺癌患者进行前哨淋巴结活检,瘤体内或活检残腔内注射37M Bq ,术中γ探针,成功率98%(40/41)[4]。

99m
T c -硫化锑胶体,直径范围3～50nm ,国外有成品试
剂,在澳大利亚和加拿大应用广泛。

也可以通过改良G arzon 方法自行制备[5]。

硫化锑胶体标记虽然相对复杂,需要三加(加酸、加热、加碱中和),但是颗粒均匀,体内稳定性好,间质注射后,淋巴摄取率高,是很好的淋巴显像剂。

放射自显影证明,胶体主要位于淋巴结的边缘窦、髓质窦和淋巴管区域,显像主要与髓质吞噬细胞功能有关。

0’Brien 应用99m T c -硫化锑胶体进行97例黑色素瘤的SPCET 显像,40M Bq 瘤周间质注射2.5小时后显像,效果满意[6]。

99m
T c -白蛋白胶体,纳微胶粒(nanocolloid )平均直径5～
80nm ,毫微胶粒(microcolloid )平均直径200～1000nm 。

国外有
商品药盒。

欧洲研究者应用较多。

99m
T c -和白蛋白络合的精
确化学结构还不清楚。

虽然淋巴结摄取率低于硫化锑胶体,
但是其标记方法简单,不需加热,可直接标记。

Veronesi 应用5～10M Bq 99m T c -白蛋白胶体手术前一天皮下或瘤周间质注射,注射后3小时SPECT 显像,术中γ探针定位,检出成功率98.9%(373/377)[7]
99m
T c -硫胶体经过滤的平均直径5～50nm ,未过滤的平
均直径100～600nm (粒子直径范围5-5000nm ),在美国广泛
使用。

各厂家生产的药盒成分和含量有所不同,但是生产的
基本原理相同。

标记后可通过0.22μm 滤膜获得小分子胶
体。

Linehan 对比研究,应用过滤后硫胶体检查57例,前哨淋巴结检出成功率73%,结合染料法成功率95%;应用未过滤硫胶体检查77例,成功率88%,结合染料法92%,在单独应用放射性胶体中的成功率,未过滤硫胶体优于过滤硫胶体;
并报道未过滤胶体通过0.22μm 滤膜后,放射性占总放射性
·
413·M ODERN ONC O LOGY,October 12003,VOI 111,NO 14
的12%～42%,粒子大小的差别可能是造成成功率差别的原因[8]。

尽管不少作者认为未过滤硫胶体定位前哨淋巴结要优于过滤后的硫胶体,但更多的研究者愿意使用过滤后硫胶体。

放射性胶体显像剂在前哨淋巴结中的应用技术上尚未统一,目前多种显像剂并存,而且采用的剂量、间隔时间也略有区别,但是在临床研究报道中各种方法都有很高的前哨淋巴结检出成功率。

2　研究中的新型前哨淋巴结显像剂
现有学者尝试多种新型显像剂,包括99m T c标记单克隆抗体前哨淋巴显像、甘露糖结合受体显像剂、改良的脂质体的淋巴结显像等,以期达到更好的诊断效果。

抗原抗体结合是一种特异性结合,应用放射性99m T c标记抗体进行肿瘤的特异性显像,临床已经有的报道,初步研究效果很好。

有学者提出通过淋巴引流99m T c标记抗体,对前哨淋巴结进行评价。

Mirco对25例黑色素瘤患者,应用99m T c抗黑色素瘤抗体片断F(ab’)寻找前哨淋巴结,和对比组25例应用99m T c-H AS(200～1000nm)的进行对比。

得出结论:单抗能较好的定位前哨淋巴结,有很高的检出率和准确率,但并不比大分子胶体有优势[9]。

甘露糖结合蛋白(mannose-binding protein,M DP)是近年来免疫学的一个研究热点,其结构大致分5部分,其中包括一个糖类识别区,能特异性识别甘露糖,有学者在对小鼠研究中发现甘露糖结合蛋白在淋巴结组织分布密度很高,>ln2 m ol/g组织。

David尝试利用甘露糖进行前哨淋巴结显像, 1997年人工合成99m T c-DTPA-Man-P L,以多聚赖氨酸为骨架,加上多分子甘露糖和多分子二乙三胺五乙酸(DTPA)。

兔子爪垫注射后显像,6小时　窝淋巴结达到摄取高峰,%I D (摄取量占注射量的百分浓度)为4%,24小时仍有3%。

对比不含甘露糖的多聚赖氨酸有明显差异。

2001年David又人工合成了99m T c-M AG3-Man-DX,以多聚糖为骨架,结合多分子甘露糖和多分子巯基乙酰三甘氨肽(M AG3),动物显像效果满意,淋巴结摄取量明显高于对照组过滤后的硫胶体[10]。

99m T c-脂质体。

脂质体是一种胶体颗粒,其双脂层结构能自发的形成球形,并可将许多诊断治疗药物包裹在球内,是一种很好的载体。

经过过滤可生成不同直径大小的粒子,并可较容易的在表面加入修饰的化学基团。

脂质体经皮下注射后,能较快进入淋巴系统并很快通过,注射点清除速度快;淋巴结内滞留时间短。

进行动态观察淋巴引流情况,效果尚好。

2001年Willian通过六甲基丙稀胺肟(H MPAO)标记99m T c并将蓝色染料一起包裹在脂质体内,同时在脂质体表面结合上生物素(biotin),皮下注射在肿瘤周围,随后注射抗生物素蛋白(avidin),当脂质体进入淋巴管时和已进入淋巴管的抗生物素蛋白结合,然后陷入最初进入的淋巴结内。

通过这种方法前哨淋巴结滞留量明显增加,滞留时间显延长,而且同时具有蓝染和放射性两者属性,更方便临床应用[11]。

新型的前哨淋巴结仍处于开始阶段,能否得到临床的认可还需进一步的研究。

但是从动物试验结果表明,新型的前哨淋巴结显像剂确实有效。

3　总结和展望
临床目前常用的前哨淋巴结显像剂,都是通过性显像剂,不能长时间停留在前哨淋巴结,存在着特异性不强,次级淋巴结显像的问题。

临床活检时,常面对多个淋巴结蓝染或多个热结节,操作者需要一段的学习熟练过程才能具有较高的成功率。

另外染料法和放射性定位法结合虽然可以有较高的检出成功率,但是要两次注射,操作不便。

新型前哨淋巴结显像剂的试验工作在不断的进行,期望得到更准确的前哨淋巴结显像。

目前显像剂存在两个发展趋势,一特异性显像剂,利用受体和配体的特异性结合进行前哨淋巴结显像,如单抗显像、甘露糖受体显像;二是发展染料和放射性核素结合为一体的显像剂,如脂质体包含染料和99m T c,一次注射,即可体外显像,也可术中应用r探针寻找热点,同时手术者可以直接肉眼观察,操作方便。

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现代肿瘤医学　2003年10月　第11卷第4期。