肝、胆、胰疾病

胆总管分为四段:
①十二指肠上段
②十二指肠后段
③胰腺段
④十二指肠壁内段
80%~90%人的胆总管与主胰管在肠 壁内汇合，膨大形成胆胰壶腹，亦称乏特 （Vater）壶腹。壶腹周围有括约肌（称 Oddi括约肌），末端通常开口于十二指肠
大乳头。
Oddi 括约肌主要包括胆管括约肌、
胰管括约肌和壶腹括约肌。它具有控制和
高回声及血流信号
转移性肝癌
转移性肝癌
身体其他部位的肿瘤转移到肝，并 在肝内继续生长、发展及其组织学特 征与原发肿瘤相同。 常常发生肝转移的癌肿有结肠癌、 胆囊癌、肝外胆管癌、胰腺癌和胃癌 等。
转移性肝癌
癌转移到肝的途径有： 经门静脉转移，如消化道及盆腔肿瘤。 经肝动脉转移，如肺癌、乳腺癌、鼻咽癌等。 经淋巴回流转移，如胆囊癌。 直接蔓延，如胃癌、胆囊癌。
80 82% 54% 60 46% 40 36%
3 hepatectomies
42%
32%
28%
20 Adam R et al, Ann Surg 2003 0 1 Patients at risk Only 1 hepatectomy Only 2 hepatectomies 3 hepatectomies No 416 139 60 2 1 yr 267 80 49 3 2 yrs 169 37 31 3 yrs 120 27 15 4 4 yrs 83 19 10 5 yrs 60 13 6
超 声 发 现 肝 占 位
询 问 病 史 体 检 辅 助 检 查
AFP>400μg/L,排除慢性肝炎, 肝硬化,妊娠和生殖系统肿瘤
临床 诊断 HCC
肝功能分级 肝储备功能 全身情况评估
定期影像学 检测 AFP≤400 μg/L或 AFP 阴性 筛查其他 肿瘤标志物 肝穿刺活检
良性病变 原发性肝脏恶 性肿瘤 继发性肝癌
1981 1986 1987 1987 1988 1991 1992 1992 1994 1999 2000 2002 2002 2003 2004
259 60 80 141 859 219 280 1818 204 1001 235 257 133 615 190
手术死亡 率 5% 0% 5% 3% -5% 4% 2% 0% 2.8% 0% 0.8% 1% -
5
Years
化疗对肝脏的影响 - 淤血 - 纤维化
门静脉栓塞
入路
门静脉栓 塞前
门静脉栓塞后1月
影响存活的4个因素
直肠癌 转移灶≧2 + + + + + + + + + + + + + + + + Ca 19-9>100 + + + + + + + + 癌灶 >10 cm + + + + + + + +
结直肠肝转移癌同期肝切除的适应证
肝外转移对手术的影响(最常见部位)
★ 淋巴结转移 肝蒂 = 是? 刮除术 腹腔动脉或它处 = 否 ★ 腹膜转移 = 否 ★ 肺转移 如果能切除 = 是 如果不能切除 = 否 ★ 骨转移 = 否
结直肠转移癌肝切除后5年存活率
作者 年份 例数
Foster Iwatsuki Nordlinger Adson Hughes Scheele Rosen AFC Gayowski Fong Minigawa Ercolani Choti Adam Abdalla
射频消融治疗
导入
开伞
射频消融治疗
肝转移癌切除术
★ 专科手术
★ 死亡率很低 ★ 适应证广 ★ 辅助治疗愈来愈多
★ 长期生存的唯一机会……
END
结束
胆道疾病(一)
罗开元
昆明医学院附属第四医院
第一节 解剖生理概要
肝内胆管
肝内胆管起自 毛细胆管，继而汇 集成小叶间胆管， 肝段、肝叶胆管及 肝内部分的左右肝 管。
随访或治疗
治疗评估 寻找原发灶及 治疗评估
常见肝脏占位性病变
原发性肝癌 转移性肝癌 肝血管瘤
肝囊肿
原发性肝癌
原发性肝癌分类
病理形态分类: 巨块型:直径>5cm 结节型:直径≤5cm,单个或多个 弥漫型:结节小,弥漫分布 现在新的分类: 微小肝癌：直径≤2cm 小肝癌:直径> 2cm ,≤5cm 大肝癌:直径> 5cm ,≤10cm 巨大肝癌:直径>10cm
40% 50% 39% -
Fu-Fol —Fu-Fol方案:第1天 LOHP; 第2天 CPT-11; 第3天 Fu-Fol方案: CF 200mg/m2 d1 (CF- 叶酸钙); 5Fu 400mg/ m2 bolus d1; Oxali — oxaliplatin(LOHP), 草酸铂(奥沙利铂) 5FuBiblioteka Baidu2.4-3.6g/ iv conti Irino — Irinotecan, CPT-11，开普拓Campto
肝血管瘤 B超特征
• 强回声型:
边界清晰,锐利,浮雕样,细筛网状 边界清晰,外周稍强回声带包绕
• 低回声型:
• 混合回声型:边界基本清晰,强回声与低或无回声不规则
相间, 多见于较大的海绵样血管瘤
肝血管瘤CT表现
CT平扫低密度影,增强表现为
(1)动脉期均匀强化,强化程度与主动脉密度相近,门脉期延迟期 始终高于肝实质 (2)动脉期周边强化逐渐向中心扩展,延迟期完全被造影剂充盈 (3)动脉期瘤体无强化, 门脉期延迟期周边结节性增强,填充缓慢
肝脏占位病变的诊断
吴在德 黄志勇
华中科技大学同济医学院附属同济医院
原发性肝癌居中国内陆癌症相关死 亡原因第二位。近年来肝癌的早期筛查 诊断较大提高了肝癌的手术切除率，改 善了总体预后。然而迄今仍有不少误诊
漏诊。因此对于筛查中发现肝占位病变
及时作出正确诊断十分重要。
影像学检查 CT,MRI,DSA
原发性肝癌的诊断
3.AFP的局限性
•约30％～40%的原发性肝癌其AFP阴性
•活动性肝炎、肝硬化可有AFP升高
•胚胎生殖腺肿瘤,少数胃肠道肿瘤AFP可升高
原发性肝癌超声诊断
B 超
肿瘤外周“声晕征”
原发性肝癌彩色超声诊断
低回声及血流信号
原发性肝癌彩色超声诊断
等回声及血流信号
原发性肝癌彩色超声诊断
说在前面
★ 结肠和直肠癌仅有肝转移，根治性切除术 后，有长期存活甚至治愈的可能性。
★ 小肠类癌和胃、胰腺的神经内分泌癌肝转 移，容易切除，可长时间缓解症状与存活。 肝转移性类癌和神经内分泌癌患者，经过严 格选择，可行肝移植术。转移性类癌肝移植 也能取得良好疗效（5年生存率为69%）。
结肠癌肝脏转移
Levi Fowler Bismuth Giachetti Adam Wein Rivoire Roth Alberts Ichou Pozzo
1992 1992 1996 1999 2001 2001 2002 2002 2003 2003 2004
98 330 389 701 53 131 28 39 26 56
（多不伴发肝硬化）
结肠癌肝脏转移手术切除 肝右叶 + 4段=85%被切除 保留1段+2段+3段
无新辅助化疗
结直肠癌转移的自然规律
★ 结直肠癌常仅向肝脏转移
★ 同步(synchronous)转移的占患者的15%~30%
★ 3年内异时(metachronous)转移的占患者的
15%~30%
★ 未治病例中位存活通常报道为6-18月 ★ 没有自然长期存活者
生存率
22% 35% 25% 25% 33% 39% 25% 26% 32% 37% 38% 34% 58% 41% 58%
结直肠癌
肝转移
可切除的10%~20% 获益 5年存活率 30%~40% 不可切除的80%~90%
静脉化疗 动脉化疗 其他
不能切除的肝转移癌在全身化疗后切除之
作者 年份 患者 化疗 Fu-Fol-Oxali Fu-Fol Fu-Fol-Oxali Fu-Fol-Oxali Fu-Fol-Oxali Fu-Fol Fu-Fol-Oxali Fu-Fol-Ox-Irino Fu-Fol-Oxali Fu-Fol-Ox-Irino Fu-Fol-Irino 二次切除 18 (19%) 11 53 (16%) 77 (20%) 95 (14%) 6 (11%) 57 (43%) 6 (21%) 14 (36%) 14 (54%) 13 (33%) 5年生存
存 活 情 况
3年 5年
74 % 60 % 53 % 46 % 44 % 33 % 26 % 24 % 19 % 17 % 11 % 6% 5% 2% 1% 0% 59 % 41 % 32 % 25 % 23 % 14 % 9% 8% 5% 4% 2% 1% 0% 0% 0% 0%
0 因素
1因素
2因素
转移性肝癌超声特征
局限性病变:靶形或牛眼征
转移性肝癌的CT表现
CT:大部分多发结节 影,少数单发,呈软 组织密度；增强可 出现牛眼征。环形 增强。几乎不形成 门脉瘤栓。
肝血管瘤
肝血管瘤临床表现
早期无症状 增大后：肝肿大或压迫症状 偶可或因外伤诱发出现破裂出血症状
肝血管瘤
肝血管瘤的诊断
•女性病人较多见，年龄30岁～50岁。 •AFP不升高。 •B超及CT检查多能诊断。
肝 囊 肿
肝囊肿的分类
非寄生虫性肝囊肿：单发或多发（多囊肝） 寄生虫性肝囊肿（如肝棘球蚴病）
肝囊肿的诊断
•影像学检查： 1.非寄生虫性肝囊肿 2.肝细粒棘球蚴病(肝包虫病) X线检查:大的包虫囊致肝影增大,右膈肌抬高, 外囊可显示环形或弧形钙化影。 B超、CT、MRI与X线检查有类似发现，对母子 囊型可见有囊中子囊征象。 •包虫囊液皮内试验阳性
肝外胆道
左、右肝管出肝后，在肝门部汇合形成肝总
管（common hepatic duct）。肝总管直径为
0.14~0.6cm，长约3~4cm，其下端与胆囊管汇合形
成胆总管（common bile duct）。胆总管长约
4~8cm，直径0.6~0.8cm。
肝外胆道包
括左、右肝管、 肝总管、胆总管、 胆囊。
肝囊肿 CT平扫
END
结束
转移性肝癌
潘承恩
西安交通大学医学院附属第一医院
说在前面
继发性肝癌(secondary liver cancer)又称转移 性肝癌（metastatic cancer of the liver）。肝是 最常见的血行转移器官，几乎囊括全身癌肿的1/3， 半数的胃、乳房、肺和结肠，其它常见的原发部位如 食管、胰，还有恶性黑色素瘤等。前列腺和卵巢转移 到肝的少见。传统的观念认为，当癌肿已有远处扩散 ，应视为全身性疾病，局部手术切除无效，如肺、乳 房、胰腺、胃、肾、前列腺、宫颈和卵巢癌转移到肝 脏。
3因素 4因素
Cox et al. Regression models and life tables. J R. Stat Soc 1972
技术上难以切除
肿瘤缩小 新辅助化疗 门静脉栓塞 切除 + 冷冻手术(射频消融) 分二期肝切除
不能切除的肝转移灶
1. 当前的化疗使13%的患者通过肝切除获救。 2. 这些患者获益全部都差。 5年与10年生存率分别为33% 和 22%。 3. 4个术前因素能预测到肝切除术提供的生存期望 值差。 原发于直肠 > 2 个转移灶 > 10 cm Ca 19-9> 100。
巨块型
结节型
弥漫型
原发性肝癌的临床表现
肝区疼痛
消化道症状
全身表现
原发性肝癌的诊断
1.血清AFP>400μg/L
排除妊娠,活动性肝病、生殖腺胚胎源性肿瘤和转
移性肝癌,影像学检查提示肝癌特征性占位性病变。
原发性肝癌的诊断
2. AFP≤400μ/L,但影像学检查提示有肝癌特征性 占位性病变;或其它酶学或肝癌标志物，如异常凝 血酶原、Υ-谷氨酰转肽酶－II、AFP 异质体、岩 藻糖苷酶等两种以上高于正常，影像学检查有肝实 特征性占位病变者。
病例：多病灶不能切除 Fu-Fol-Oxaliplatin 十个疗程 分二期肝切除 2.5年后因为复发第三次肝切除
4 年出现肺转移
化疗 + 肺切除
肺复发
7.2 年死亡
(%) 100
89%
88%
1、2和3次肝切除术后存活情况 （自最后一次肝切除算起）
Only 1 hepatectomy Only 2 hepatectomies
调节胆总管和胰管的排放，以及防止十二
指肠内容物返流的重要作用。
胆 囊
胆囊位于肝脏脏面的胆囊窝内。长8~12cm， 宽3~5cm，容积40~60ml。胆囊壁由三层组织组 成：①粘膜层；②肌层；③外膜层。 胆囊的充盈由肝分泌胆汁的速率和Oddi括 约肌所造成的胆管下端阻力决定 。胆管输送 胆汁至十二指肠则由胆囊 和 Oddi 括约肌协 调完成。