(整理)胆道胰腺疾病

胰腺疾病胰腺解剖胰腺是人体第二大腺体，长17～20cm，宽3～5cm，厚1.5～2.5cm，斜向左上方紧贴于第1～2腰椎体前面，分为胰头、颈、体、尾4部分，除了胰尾被浆膜包绕外，其余部分均位于腹膜后。

胰头较为膨大，嵌入十二指肠环内，其下份向左突出，并绕至肠系膜上动静脉后方的部分称钩突，此处有2-5支小静脉汇入肠系膜上静脉。

肠系膜上静脉前方的部分为胰颈。

胰体在胰颈和胰尾之间，占胰的大部分，其后紧贴腰椎体，当上腹部钝挫伤时受挤压的机会大。

胰尾是胰左端的狭细部分，行向左上方抵达脾门，脾切除时胰尾易受损伤而形成胰瘘。

胰管也称主胰管，直径2-3mm，横贯胰腺全长，由胰尾行至胰头，沿途接纳小叶间导管。

大多数人胰管与胆总管汇合形成“共同通道”，下端膨大部分称Water壶腹，开口于十二指肠乳头，其内有Oddi括约肌，这种共同通道是胰腺疾病和胆道疾病互相关联的解剖学基础。

在胰头部胰管上方有副胰管，收纳胰头前上部的胰液，开口于十二指肠小乳头。

胰头血供来源于胃十二指肠动脉和肠系膜上动脉的胰十二指肠前、后动脉弓。

胰体尾部血供来源于脾动脉的胰背动脉和胰大动脉，通过胰横动脉构成胰腺内动脉网。

胰的静脉多与同名动脉伴行，最后汇入门静脉。

胰腺受交感神经和副交感神经双重支配，交感神经是胰腺疼痛的主要通路，副交感神经传出纤维对胰岛、腺泡和导管起调节作用。

胰腺具有外分泌和内分泌功能，胰腺的外分泌为胰液，主要由各种消化酶和水、碳酸氢盐，内分泌来源于胰岛，胰岛是大小不等、形状不定的细胞集团，主要分布在胰体尾，胰岛有多种细胞，以B细胞为主（分泌胰岛素），其次是A细胞分泌胰高血糖素，D细胞分泌生长抑素，G细胞分泌胃泌素。

胰腺炎：一、急性胰腺炎：按病理分类可分为水肿性和出血坏死性，前者病情轻，预后好，后者病情险恶，死亡率高，不仅表现为胰腺的局部炎症，而且常常涉及全身的多个脏器。

1、致病危险因素：以胆道疾病为主，占50%以上，称胆源性胰腺炎，西方则以饮酒为主。

a 胆道疾病：胆道结石向下移动可阻塞胆总管末端，此时胆汁可经“共同通道”反流入胆管，可损伤胰腺，引起胰腺组织坏死，产生急性胰腺炎。

胆道蛔虫以及因炎症或手术器械引起的十二指肠乳头水肿或狭窄、Oddi括约肌痉挛等。

b 过量饮酒：酒精可直接损伤胰腺，还能刺激胰液分泌，并可引起十二指肠乳头水肿和Oddi括约肌痉挛，造成胰管内压力增高，细小胰管破裂，胰液进入腺泡周围组织，自我消化。

C 十二指肠液反流：十二指肠内压力增高D 创伤因素、胰腺血循环障碍E 其他因素;如饮食、感染、高脂血症、高血钙、妊娠有关的代谢等。

少数胰腺炎找不到病因，成为特发性胰腺炎。

二、发病机制与病理生理正常情况下，胰液中的酶原在十二指肠内被激活方有消化功能，在上述致病因素存在时，各种胰酶将通过不同途径相继提前在胰管或者腺泡内被激活，将对机体产生局部和全身损害。

在局部对胰腺及周围组织产生自身消化，造成组织细胞坏死，破坏血管壁和胰腺导管，可使胰腺出血和坏死。

脂肪酶将脂肪分解成脂肪酸后，与钙离子结合形成脂肪酸钙，可使血钙降低。

胰液中的各种消化酶被激活后发挥作用的共同结果是胰腺和胰周组织广泛充血、水肿甚至出血、坏死，并在腹腔和腹膜后渗出大量的液体。

病人在早期可出现休克，到了后期坏死组织又将因细菌移位继发感染，在腹膜后、网膜腔或游离腹腔形成脓肿。

大量胰酶及有毒物质被腹膜息收入血可导致心脑肺肝肾等器官的损害，引起多器官功能障碍综合征。

三、病理基本病理改变是胰腺呈不同程度的水肿、充血、出血和坏死。

四、临床表现1腹痛：常于饱餐和饮酒后突然发作，腹痛剧烈，多位于左上腹，向左肩及左腰背部放射。

胆源性者腹痛始于右上腹，逐渐向左侧转移，病变累及全腹时，疼痛范围较宽并呈束带状向腰背部放射。

2腹胀：是由于腹腔神经丛受刺激产生肠麻痹的结果，腹膜后炎症越严重，腹胀越明显，腹腔积液时可加重腹胀。

病人排便排气停止。

3恶心、呕吐：呕吐剧烈而频繁，呕吐物为胃十二指肠内容物，偶可呈咖啡色，呕吐后腹痛不缓解。

4腹膜刺激症：急性水肿型胰腺炎时压痛多只限于上腹部，常无明显肌紧张；急性出血坏死性胰腺炎压痛明显，并有肌紧张和反跳痛，范围较广或延及全腹。

肠鸣音减弱或消失（由于肠麻痹），移动性浊音多为阳性（腹腔积液1000ml以上）。

5较轻的急性水肿性胰腺炎可不发热或轻度发热，合并胆道感染常伴有寒战、高热，胰腺坏死伴感染时，持续性高热为主要症状之一，若结石嵌顿或胰头肿大压迫胆总管可出现黄疸，坏死性胰腺炎病人可有脉搏细速、血压下降、乃至休克。

伴有急性肺功能衰竭时可有呼吸困难和发绀，有胰性脑病的可引起中枢神经系统症状，血钙降低时可出现手足抽搐，严重者可有DIC表现。

五、诊断实验室检查（血清、尿淀粉酶，低血钙，血气分析，肝功能异常，白细胞增高，高血糖，DIC指标异常等）影像学诊断（B超首选，胸腹部X线片，增强CT扫描）临床分型（急性轻型多为水肿性，腹膜炎局限，体征轻，及时液体治疗可好转；急性重型多为出血坏死性，腹膜炎范围广，体征重，腹胀明显，肠鸣音减弱或消失，可伴休克或并发脏器功能障碍和严重的代谢障碍）六、急性胰腺炎的局部并发症胰腺及胰周组织坏死，胰腺及胰周脓肿（组织液化坏死并发感染），急性胰腺假性囊肿（胰腺周围积聚的液体被纤维组织包裹），胃肠道瘘（胰液的消化和感染的腐蚀），出血（胰液破坏血管壁）。

七、治疗1非手术治疗：（1）禁食、胃肠减压：可防止呕吐、减轻腹胀并增加回心血量。

（2）补液、防治休克：静脉输液，补充电解质，纠酸（3）镇痛解痉：在明确诊断的前提下给药，禁用吗啡（以免引起Oddi括约肌痉挛）（4）抑制胰腺分泌（抑酸和抑胰酶制剂）：禁食，生长抑素，H2受体阻滞剂，胰蛋白酶抑制剂等。

（5）营养支持（禁食期完全肠外营养TPN），抗生素应用等。

2手术治疗（1）适应症：不能排除其他急腹症时；胰腺和胰周坏死组织继发感染；经非手术治疗病情继续恶化；暴发性胰腺炎24小时非手术治疗多器官功能障碍仍不能纠正；伴胆总管下端梗阻或胆道感染；合并肠穿孔、大出血或胰腺假性囊肿。

（2）手术方式：坏死组织清除加引流术（3）胆源性胰腺炎的处理：伴有胆总管下端梗阻或胆道感染的重症急性胰腺炎，早期手术（72h以内），取出结石，解除梗阻，通畅引流（鼻胆管引流术、腹腔引流术、网膜囊引流术），病情许可时同时切除胆囊。

慢性胰腺炎一、病理：胰腺缩小，呈不规则结节样变硬，胰管狭窄伴阶段性扩张，可有胰石或囊肿形成，镜下可见大量纤维组织增生，钙化。

二、临床表现：腹痛、体重下降、糖尿病、脂肪泻，并称四联症，少数病人可因胰头纤维组织增生压迫胆总管而出现黄疸。

三、诊断：典型临床表现+粪检脂肪滴+胰腺钙化影+B超等影像学四、治疗（1）非手术治疗：病因治疗（治疗胆道疾病，戒酒），镇痛，饮食疗法（少食多餐，高蛋白，高维生素，低脂饮食，按照糖尿病要求控制糖摄入），补充胰酶（由于消化不良，特别是脂肪泻），控制糖尿病，肠内或肠外营养支持。

（2）手术治疗：纠正原发疾病（取石等)，胰管引流术（经十二指肠行Oddi 括约肌切开术以解除狭窄，也可经ERCP行此手术；胰管空肠侧侧吻合术），胰腺切除术。

胰腺癌胰腺癌是一种较常见的恶性肿瘤，5年生存率1%-3%，包括胰头癌、胰体尾部癌，90%的胰腺癌为导管细胞腺癌，吸烟是发生胰腺癌的主要危险因素，烟雾中含有亚硝胺，能诱发胰腺癌发生。

胰头癌临床表现：最常见的临床表现为腹痛、黄疸和消瘦1上腹疼痛、不适：早期因胰管梗阻致管腔内压增高，出现上腹不适，或隐痛、钝痛、胀痛，中晚期肿瘤侵及腹腔神经丛，出现持续性剧烈腹痛，向腰背部放射，致不能平卧。

2黄疸：是胰头癌最主要的临床表现，呈进行性加重，癌肿距胆总管越近，黄疸出现越早，胆道梗阻越完全，黄疸越深。

伴皮肤瘙痒，久之可有出血倾向，小便深黄，大便陶土色，巩膜及皮肤黄染，肝大，多数可触及肿大的胆囊。

3.消化道症状：食欲不振，腹胀，消化不良，腹泻便秘4.消瘦和乏力相关检查：1.实验室检查血清生化学检查：血、尿淀粉酶一过性增高，空腹或餐后血糖升高，胆道梗阻时血清总胆红素和直接胆红素升高，碱性磷酸酶、转氨酶也可轻度升高，尿当红素阳性；免疫学检查：CA19-9、CEA、胰胚抗原(POA)、胰腺癌特异抗原(PaA)及胰腺癌相关抗原(PCAA)轻度升高2.影像学检查：B超，内镜超声，胃肠钡餐造影，CT,ERCP,经皮肝穿刺胆道造影（PTC)，MRI或磁共振胆胰管造影（MRCP)，选择性动脉造影，经皮细针穿刺细胞学检查。

黄疸黄疸是由于血清中胆红素升高致使皮肤、黏膜和巩膜发黄，正常血清总胆红素为1.7C17.1ｕmol/L；胆红素17.1～34.2ｕmol/L，为隐性黄疸；超过34.2ｕmol/L，为临床可见黄疸。

胆道疾病胆道解剖生理概要：一、胆道起于毛细胆管，其终末端与胰管汇合，开口于十二指肠乳头，外有Oddi括约肌围绕。

1肝内胆管:起自毛细胆管，汇合成小叶间胆管，肝段、肝叶胆管及肝内部分的左右肝管。

2肝外胆道：左右肝管和肝总管。

左肝管细长，与肝总管间形成约90度的夹角，右肝管粗短。

在肝门处一般是左右肝管在前，肝左右动脉居中，门静脉左右主干在后；左右肝管的汇合点位置最高，左右门静脉主支的分叉点稍低，肝左右动脉的分叉点最低。

肝总管直径为0.4～0.6cm，其下端与胆囊管汇合形成胆总管。

肝总管的长度一般长约3cm，最长可达7cm。

（1）胆总管：长约7～9cm，直径0.4～0.8cm，分为四段：十二指肠上段（经肝十二指肠韧带右缘下行，肝动脉位于其左侧，门静脉位于两者后方，临床上胆总管探查、引流常在这个部位施行）；十二指肠后段（其后方为下腔静脉，左侧有门静脉和胃十二指肠动脉）；胰腺段（在胰头后方的胆管沟内或实质内下行）；十二指肠壁内段（行至十二指肠降部中段，斜行进入肠管后内侧壁）。

Oddi括约肌主要包括胆管括约肌、胰管括约肌和壶腹括约肌，具有控制和调节胆总管和胰管的排放，以及防止十二指肠内容物反流的重要作用。

（2）胆囊：梨形，位于肝的胆囊窝内，长约5～8cm，宽3～5cm，分为底、体、颈三部，底端为盲端，向左上方延伸为体部，体部向前上弯曲变窄形成胆囊颈，颈上部呈囊性扩大，为胆囊结石常滞留于此处。

（3）胆囊管：由胆囊颈延伸而成。

胆囊管、肝总管、肝下缘所构成的三角区成为胆囊三角。

胆囊动脉、肝右动脉、副右肝管在此区穿过，是胆囊手术易发生误伤的区域。

胆囊淋巴结位于胆囊管与肝总管相汇处夹角的上方，可作为手术寻找胆囊动脉和胆管的重要标志。

3胆道的血管、淋巴和神经：血管丰富，只要来自胃十二指肠动脉、肝总动脉、肝右动脉、胆囊动脉、胰十二指肠动脉及十二指肠后动脉分支，静脉直接汇入门静脉；胆囊的淋巴引流入胆囊淋巴结和肝淋巴结，并与肝组织内的淋巴管有吻合，肝外胆管的淋巴引流入位于肝总管和胆总管后方的淋巴结；胆道系统分布着丰富的神经纤维，主要来自腹腔丛发出的迷走神经和交感神经，术中过度牵拉胆囊致迷走神经受激惹，可诱发胆心反射，严重者可产生胆心综合征，甚至心跳骤停。