胰腺疾病总结

胰腺疾病总结

定性：Whipple 三联征、IRI/G > 0.3

定位：B 超、CT 、MRI 、选择性动脉造影、经皮经肝静脉置管分段采血测定胰岛素(

5?基本外科基础知识：

术前准备？

切口分类？

原3-7胰腺组主考郭俊超主治说的以前他考过的问题，供总结胰腺组重点的同学参考: 1. 梗黄鉴别：

(1)

内外科黄疸鉴别：血胆红素，直胆高为外科性

B 超看肝内胆管扩张

(2) 梗阻部位\ (3) 疾病

/从肝内到十二指肠，胰头

(4) 辅助检查：肝功-AST 和GGT 对梗黄意义大 (5)

影像学：①BUS,CT,ERCP,PTCD 区别，各自优势

② ERCP 英文全称

③ CT:胰腺薄扫+三维重建，区分胰腺癌和慢性胰腺炎

(6) 壶腹周围癌的定义，4种疾病 (7) Whipple 手术大致步骤，3个吻合顺序 (8)

胰痿定义，临床表现，处理原则

2. 胰腺内分泌肿瘤：胰岛素瘤定性定位诊断

3. 急性阑尾炎，胆囊炎，疝气的表现，诊断

周六问了一下廖泉老师，他说他考的都是最基本的，比如甲状腺和胆囊的疾病，既然是基本的，大家主要 要细细看书，比如解剖关系(如胆囊三角，甲状腺血管)

，常见疾病及手术指征等。他还提到，如果碰巧科里没

有这种病人，那么就有可能考胰腺相关的疾病，如胰头癌，梗阻性黄疸，胰岛素瘤等我院比较有特色的疾病。

PTPC )、动脉刺激

First:胰-空肠断端吻合 Then 肝总管-空肠端侧吻合 Last 胃-空肠端侧吻合

1 胰腺癌

1.1 概述：多发于40-70岁，胰头部占75%，其次为体尾部。病理90%为导管腺癌。

1.2 问诊

1.2.1上腹饱胀感和上腹痛：问诊时应注意腹痛的部位（中上腹还是脐周），腹痛是饭后还是无规律还

是持续性的（持续性腹痛提示肿瘤侵及腹膜后神经丛，较晚期），腹痛有无放射到腰背部（若有

也提示为晚期），腹痛是否在弯腰时减轻。

1.2.2消化道症状：因为胰腺癌也可能引起胰腺外分泌功能的不足，加之肿瘤本身的消耗症状，可引起食欲不振，

消化不良，可出现腹泻

1.2.3进行性无痛性黄疸：为胰头癌的特征表现，为梗阻性黄疸，故小便颜色加深，而大便颜色变浅甚至为陶土

样。

1.2.4消瘦乏力：注意其体重下降后一般不会回升，若体重回升要谨慎诊断胰腺癌，此时可能是肿块型胰腺炎。

1.2.5其他症状：发热、胰腺炎发作（堵塞胰管）、糖尿病（破坏内分泌细胞）、上腹部扪及肿块（质

硬、多较为固定、有压痛），脾肿大（肿瘤侵犯脾静脉所致）。

1.3 查体

主要看：皮肤巩膜有无黄染，腹部应详查：如腹部有无肿块和压痛，有无胆囊增大，有无脾大及腹水。

1.4 血清生化检查

1.4.1 ALP，GGT等胆管酶升高，直胆升高为主；

1.5.1 B超：首选，简单方便，可检出直径2cm以上的癌肿；内镜超声可发现直径 1cm以下的小胰癌，

而且早期可发现胆系扩张（总胆管超过1cm则为异常）、胰管扩张。对高危年龄组病人（40岁

以上男性），有上腹不适、原因不明的体重减轻和食欲减退者，可用本法筛选）。

1.5.2 CT:可靠，可胰腺薄扫、三维重建；显示胰腺形态、肿瘤位置清晰，帮助了解临近血管关系及淋巴结转移情

况。（要求读片！！）

1.5.3 ERCP :经内镜逆行胰胆管造影，显示胰管、胆管；可经内镜收集胰液行细胞生化酶学检查；也

可同时放置鼻胆管、内支架以引流减黄。在胰腺癌病例常可看到主胰管中断现象。“双管征”即

胰头癌时胆管、胰管均狭窄且因肿瘤浸润而收缩拉近。但此法在胰头癌未侵犯主胰管时，胰管造影常无改

变；且在梗黄时易造成难以控制的逆行感染，故凡血胆红素超过10mg者忌用。

1.5.4 PTCD :经皮肝穿刺胆管造影及置管引流；适于深度黄疸且肝内胆管扩张者，此法诊断胰头癌主要是间接性

的，靠排除胆道结石、胆道肿瘤和壶腹癌来诊断。还可能引起出血、感染等。

1.5.5 MRCP :无创伤、多维成像，显示胰、胆管梗阻部位和扩张程度

1.5.6选择性动脉造影：对胰腺癌诊断价值不大，但对判断肿瘤能否切除有帮助。

1.5.7经皮细针穿刺细胞学检查

1.6 手术指征：

胰腺癌一经发现一般应切除，手术方式常采用Whipple术。除非癌肿广泛浸润特别是大的腹腔血管有受累，此时可行动脉灌注化疗，择机再行手术，对于不能切除且有黄疸者可放支架或胆肠吻合以减黄。

2 壶腹部癌

2.1 概述：多发于40-70岁，指胆总管末端、Vater壶腹部和十二指肠乳头的恶性肿瘤。因其临床表现和

胰头癌有许多相似之处，故通称为壶腹部周围癌。

2.2 问诊

2.2.1早期可出现黄疸，且黄疸深浅呈波浪式变化是特征（肿瘤堵塞胆管引起黄疸加深，肿瘤溃烂引起黄疸减轻）。

2.2.2胃肠道出血：癌肿溃烂坏死造成。注意问有无黑便。

223腹痛：癌肿阻塞胆管和胰管造成右上腹痛和上腹部饱胀。

224其它：食欲减退，腰背部痛，体重减轻，全身乏力，腹泻，陶土色便。

2.3 查体和手术指征同胰头癌

3 胰岛素瘤

3.1 概述：以青壮年多见，90%为单发良性，直径一般为1-2cm，在胰头、体、尾部大致相等。也是我院

的特色病种。

3.2 问诊：最重要的是问出有无 Whipple三联征，问出了这个再加上一些生化检查和影像学定位就基本可以诊断胰

岛素瘤了

3.2.1 Whipple 三联征：

1）禁食和运动促使低血糖发作，发作时的症状主要有两大类：

CNS症状：复视，视物模糊，意识障碍，行为异常，遗忘

+ 交感症状:心悸，乏力，出汗，饥饿。

2）发作时血糖低于 50mg/dl （ 2.8mmol/l ）。

3）进食或输注葡萄糖后可迅速缓解。

3.3 查体：病人常较肥胖，长期低血糖可造成CNS损害，可出现一些中枢神经系统体征：如言语不清,

健忘，智力损害等，还可有颞叶癫痫症状。

3.4 生化检查：主要证明低血糖是胰岛素不适当分泌造成的。

3.4.1禁食试验可诱发低血糖发作，通常在24小时内出现症状。

3.4.2发作时血清胰岛素大于100 uU/mL （正常<24 uU/mL）

3.4.3发作时葡萄糖水平小于40 mg/dL

3.4.4 发作时 C-肽 2.5 ng/mL （正常 <2 ng/mL）

3.4.5发作时胰岛素原大于有免疫活性的胰岛素的25% （甚至达到90%）

3.4.6低血糖时胰岛素/葡萄糖比值大于0.3。发作时周围血中血清胰岛素含量测定方法为经皮肝门静脉系置管分

段取血（PTPC），此法测定值比较可靠。

3.5 影像学：目前用得较多的是内镜超声和CT三维重建，在CT上平扫常看不到肿物，而增强时可看到

明显强化，可达到血管的强化程度。

3.6 鉴别诊断：

3.6.1 MEN-1 （多发性内分泌肿瘤 1型）：除胰岛素瘤外，还可见由甲旁腺增生造成的甲旁亢，垂体

腺瘤造成的高泌乳素血症，胃泌素瘤造成的高胃泌素血症。（MEN-2，甲状腺髓样癌+肾上腺

嗜铬细胞瘤+甲旁亢（2A型）或粘膜多发性神经瘤（2B型）。

3.6.2外源性胰岛素或降糖药造成的。

3.6.3功能型低血糖：女性为主，餐后低血糖，刺激和焦虑可触发，有肠蠕动加速和胃肠液分泌增加。

3.7 手术指征：若有临床症状、生化检查支持，一般可证明有胰岛素瘤，但由于肿瘤常较小，影像学难以发现，而现

在很少进行有创检查，此时可暂不进行手术，嘱病人夜间定时加餐，待肿瘤长大到可见时再行手术，当然，若

病人及家属强烈要求手术，也可剖腹探查，用手做双合诊，若摸到肿瘤，可予切除。若影像学上看到肿瘤，一

般应手术治疗。

4 胰腺囊肿

4.1 概述：胰腺囊肿以胰腺假性囊肿最为多见，它是继发于急、慢性胰腺炎或胰腺损伤后引起的并发症。故既往史中

一定要问有无急慢性胰腺炎发作的情况。

4.2 问诊

4.2.1压迫症状：囊壁压迫胃造成上腹饱胀，进食后加剧；压迫十二指肠及胆总管下端引起恶心、呕吐及黄疸。

4.2.2上腹胀痛：囊肿可撑胀包膜引起胀痛，合并感染时则加剧，甚至出现畏寒发热，囊肿破裂则产生腹膜炎症

状。

423血尿淀粉酶升高，因囊肿常与胰管相通，而囊液又被吸收入血，故可使淀粉酶升高。

4.3 查体：主要看有无黄疸，腹部应详查，看有无触痛，反跳痛等。

4.4 影像学检查：B超和CT包膜完整的液性密度区。

4.5 手术指征

4.5.1囊肿增大速度快，伴上腹部疼痛、畏寒发热等感染征象，需手术引流（外引流、内引流）。

4.5.2观察4-6周仍未消退的囊肿一般壁已成熟，不会自行吸收，且可发生感染、破溃或囊内出血等并发症。

5 急性胰腺炎：

5.1 病理分类：急性水肿性胰腺炎；急性坏死性胰腺炎

5.2 临床症状：

5.2.1急性腹痛：是主要症状，突发、剧烈，非一般止痛剂能缓解，位于上腹部正中偏左，胆源性者开始于右上

腹，后来亦转至正中偏左，并向左肩、左腰背部放射，严重时两侧腰背部均有放射痛。疼痛多有饮食诱因，

如油食、酗酒、暴饮暴食。

5.2.2腹胀：很严重

5.2.3恶心、呕吐：发作早、频繁，呕吐后腹痛不缓解

5.2.4发热：早期只有中度热，38C左右，胆源性胰腺炎伴梗阻者，可有高热寒战。坏死感染时，高

热为主要症状之一。

5.3 体检：水肿型胰腺炎仅有压痛。坏死型胰腺炎有不同程度的休克症状、腹膜炎体征、肠胀气、肠鸣

音减弱、黄疸、左侧胸腔反应性渗液、坏死继发感染时出现高热、Grey-Turner征、Cullen征。

5.4 实验室：

5.4.1血清淀粉酶在发病后 2小时开始升高，24小时达峰。尿淀粉酶 24小时后开始升高，维持 1 — 2

周。Somogyi法，大于500u有意义； Win slow法，大于250u有意义。

5.4.2血钙降低，若低于 2.0mmol/L，预示病情严重

5.4.3血糖升高：早期是由于肾上腺皮质的应激反应，胰高血糖素的代偿分泌所致，后期为胰岛细胞破坏，胰岛

素不足所致。若长期禁食情况下，血糖仍超过11.0mmol/L （ 200mg/dl）,则提示胰腺

广泛坏死，预后不良。

5.4.4动脉血气：可反应机体酸碱平衡与电解质状况，以及早期诊断呼吸功能不全。

5.5 影像学：

5.5.1 B超：首选，对水肿型有一定价值，对坏死型价值较差，对胰腺炎的假性囊肿很有价值。

5.5.2 CT:水肿型靠血尿淀粉酶已能诊断，坏死型要靠增强CT （肿大的胰腺内出现皂泡状密度减低

区，胰周有侵犯）

5.6 鉴别诊断：应考虑胃十二指肠穿孔、急性胆囊炎、急性肠梗阻、肠系膜血管栓塞、急性心梗。

5.7 治疗：

5.7.1水肿型：

禁食、胃肠减压

+抑制胰液分泌、抗胰酶药物：654-2和阿托品（抗胆碱类，可抑制胰液分泌）、甲腈咪胍（H2- 受体阻止剂，抑制胃酸，从而减少胰液分泌）、抑肽酶（抑制胰蛋白酶）、生长抑素（可明显

抑制胰液分泌）

+镇痛、解痉：吗啡、度冷丁（因会引起 Oddi括约肌痉挛，不宜单用，可与654-2合用）

+支持治疗：输液供给热量和电解质等

+预防感染：广谱抗生素

+中药：复方清胰汤

5.7.2急性胆源性：先区分胆道有无梗阻，同时还要区分是以胆道疾病为主还是以胰腺炎为主

+胆道无梗阻并以胆道疾病为主时，非手术治疗；

+胆道梗阻并以胆道疾病为主时，急诊手术解除梗阻，如内镜下Oddi括约肌切开+取石+鼻胆管引流，或者胆总管切开取石+ T管引流+胆囊切除+小网膜腔灌洗引流。

+未感染的以胰腺炎为主的非胆源性疾病：若腹腔渗液不严重，保守；若严重，作腹腔灌洗。

+已感染的情况：立即手术，方法可选坏死组织清除术或胰腺规则性切除术

5.8 术后并发症：ARDS、出血、痿、感染

6 慢性胰腺炎：

6.1 分类：慢性阻塞性、慢性钙化性、炎症性慢性胰腺炎

6.2 病因：酗酒、胆道疾病、急性胰腺炎的后遗症、胰腺结石、胰腺创伤等

6.3 临床表现：

6.3.1腹痛：平时隐痛，发作时剧烈，发作时间长，往往以天记。

6.3.2消瘦：明显

6.3.3腹胀、不耐油腻、脂肪泻

6.3.4血糖增高、出现糖尿

6.3.5黄疸，较少

6.4 实验室：血、尿淀粉酶；粪便脂肪球检查、胰功测定

6.5 影像学：腹平片（慢性钙化性胰腺炎可见胰腺部位的钙化点，或胰管方向上的胰石）；胃肠钡餐（十

二指肠低张造影）;B超；CT; ERCP

6.6 非手术治疗：戒酒、饮食控制（低脂、高蛋白、高纤维）、糖尿病治疗、补充胰酶、缓解疼痛（抗胆

碱药）、营养支持。

7 急慢性胰腺炎的手术指征：

急慢性胰腺炎一般先经内科治疗，而病房里收进来的很少，有的话也是慢性为主，以与胰腺癌鉴别较困难者为多。

7.1 急性胰腺炎手术指征

7.1.1来势凶猛，有多脏器功能损害 7.1.2胰腺坏死并发感染：判断方法如下

临床上病人只有胰腺炎症状而没有其它感染灶的情况下，体温〉38.5C,白细胞〉20X 109/L +腹膜炎症状明显，腹膜刺激症状超过腹部两个象限

+高度怀疑胰腺感染而证据不足时，作CT引导下胰腺穿刺，穿刺物涂片找细菌阳性者

7.1.3合并胆道疾病：

1）若无胆道梗阻，可择期手术

2）若有胆道梗阻，应早期或急诊手术

7.1.4胰腺和胰周出现脓肿

7.1.5不能排除其他外科急腹症。

7.2 慢性胰腺炎的手术指征

7.2.1经非手术疗法仍不能解除的难以忍受的顽固性疼痛

7.2.2胰头部炎性肿块压迫胆总管下端引起阻塞性黄疸，或不能与胰头癌相鉴别的

7.2.3胰管内有结石，或并发胰腺假性囊肿（>5cm者）引起压迫症状（如十二指肠梗阻）的

7.2.4合并胆道疾病或Oddi扩约肌狭窄的

7.2.5内科治疗无效的胰源性胸腹水

7.2.6并发脾静脉栓塞，或胃底静脉曲张