2020医院评审细则任务分解-医技-脑电图室、肌电图室、心电图、支气管镜室

科室对人员资质、报告签发等有自查，对存在问题与缺 陷有改进措施。
4.26.3.1.B.2
主管部门对规章制度和工作流程落实情况有检查，对存 在问题与缺陷提出整改措施。
保证检查 质量。并 能将有害 光、射线 、磁场限 制在检查
4.26.4.1 有明确的 事故应急 预案。*
4.26.4.2 临床核医 学诊断时 的防护符 合要求。*
B
4.26.5.1.B.1 科室对输液工作管理有自查，对存在问题有改进措施。 4.26.5.1.B.2 主管部门对科室输液管理制度落实有检查、分析、反馈
A
4.26.5.1.A.1
持续改进有成效，输液管理规范，无非住院患者输液的 严重不良事件发生。
图室、肌电图室、心电图
自评等 级
自评结 果说明
存在问题
C
4.26.1.1.C.2 和操作、辐射监测及放射性废物处理符合临床核医学卫 生防护国家标准要求。
4.26.1.1.C.3 具有省级环境保护部门的环境保护检测与合格文件。
4.26.1.1.C.4 所有诊疗活动均应符合医院感染管理的要求。
4.26.1.1.C.5 对相关人员有培训与教育的记录。
B
4.26.1.1.B.1
C
4.26.3.1.C.2
特殊检查所用设备、仪器、药品必须符合国家相关标 准，并经验证合格后方能使用，以保证检查质量和患者
4.26.3.1.C.3
对特殊检查室工作人员有相关制度、规范（程）的培训 与教育。
4.26.3.1.C.4 “临床诊断报告”由经过授权、具备执业资质的人员签
B
4.26.3.1.B.1
主管部门对执业资质、场所划分及放射物质的管理情 况，人员培训效果有检查，对存在问题有改进建议。
A
4.26.1.1.A.1
持续改进有成效，放射管理相关制度落实到位，执业资 质、场所及放射物质、人员等管理规范，符合国家标准
依照临床生物化学的质量控制相关规定，制定放射性分
4.26.1.2.C.1 析管理制度及程序；有保证使用放射性同位素时患者和
等级医院评审责任分解---脑电图室、肌电图室、
条目序号
条目内容
4.26.1.1 开展诊断 核医学活 动应符合 ＧＢＺ 120-2006 《临床核 医学卫生 防护标准 》中的要 求。*
4.26.1.2 放射性分 析程序除 符合临床 生物化学 的质量控 制规定及 书面质量 控制流程 。*
4.26.2.1 体内检测 的实验室 须使用合 适的质量 控制方 法，并检 查设备性 能。*
A
4.26.1.2.A.1
持续改进有成效，放射性同位素相关管理制度有效落 实，无患者和工作人员不安全事件。
实验室须保留放射性核素和放射性药物从进入实验室到
4.26.2.1.C.1
投药和最后被销毁的全程记录： 提供部门记录的文件， 注明放射性核素的标识、收到日期、接收方法、活性、
储存、制备、处理、容器的性质、投药日期、销毁的情
C
4.26.2.1.C.2
根据厂家的规定制备放射性药物，给药之前核对放射性 核素种类和剂量的验证结果。
4.26.2.1.C.3
利用放射源标准化设备性能，使这些放射源与患者诊断 中使用的放射性核素具有相同的能量。
4.26.2.1.C.4 相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。
B
4.26.2.1.B.1
4.26.4.1.C.3 工作区应备有急救药品和设备。
B
4.26.4.1.B.1
主管部门对应急管理有检查，对存在问题与缺陷提出整 改措施。
A
4.26.4.1.A.1
持续改进有成效，应急管理培训有成效，急救药品和设 备满足应急需要。
4.26.4.2.C.1 有临床核医学诊断时防护符合要求的规章制度与流程。
4.26.5.1 对非住院 患者输液 实施统一 管理，保 障患者治 疗安全。
AFra Baidu bibliotek
4.26.3.1.A.1
持续改进有成效，所有临床诊断报告签发人资质符合规 定。无医务人员及其他人员接触有害物质的事件发生。
C
4.26.4.1.C.1
放射性操作区应展示简明的应急救援流程，并指定该区 域的防护负责人。
4.26.4.1.C.2 有应急预案，责任分工明确，相关人员有培训，并有演
可自行 需协调 无法解 解决 解决 决
备注
工作人员安全的措施。
C
有书面质量控制流程：包括背景计数，仪器校准，污染
4.26.1.2.C.2 排除的安全检测，处理放射性核素，处理放射活性的垃
圾，放置放射活性的材料，监测放射区域等。
4.26.1.2.C.3 相关人员知晓本部门、本岗位职责和履职要求。
B
4.26.1.2.B.1
主管部门对放射分析程序及质量控制流程管理规定落实 情况有检查、问题分析及反馈， 有改进建议。
A
4.26.4.2.A.1
持续改进有成效，核医学诊断工作规范，员工培训效果 好，所有防护符合要求。
C
4.26.5.1.C.1
有适宜的空间、设施，集中输液区域配备抢救设备与急 救药物。
4.26.5.1.C.2 有非住院患者输液的管理制度、流程并实施统一管理。
4.26.5.1.C.3 有保障用药安全的措施，对输液患者实施观察，并有记
主管部门对体内检查项目的放射性核素实施全程管理， 对存在问题有检查、问题分析，有改进建议。
A
4.26.2.1.A.1
持续改进有成效，放射性核素和放射性药物全程管理工 作规范，相关制度落实到位。
4.26.3.1.C.1
特殊检查室设计及空间区域划分应符合环境保护与人员 防护规定，严格划分患者、检查人员、其他人员所在区
4.26.4.2.C.2 具有相应的防护设备，工作人员做好相关防护。
C
4.26.4.2.C.3
候诊室应靠近给药室和检查室，有专用厕所，不得与工 作人员共用。
4.26.4.2.C.4 相关人员对核医学工作防护知识有培训。
B
4.26.4.2.B.1
主管部门对核医学防护工作的管理及员工培训效果有检 查、问题分析及改进建议。
4.26.3.1 特殊检查 室设计及 空间区域 划分应符 合特殊检 查需求， 保证检查 质量。并 能将有害 光、射线 、磁场限 制在检查
4.26.1.1.C.1
开展诊断核医学（包括脏器或组织影像学检查、脏器功 能测定和体外微量物质分析等）项目经省级卫生行政部
对工作场所的分级和分区、放射防护、放射性物质贮存