氟喹诺酮类抗菌药物的合理选择

氟喹诺酮类的不良反应
• 重症肌无力加重
症状： 氟喹诺酮类药物具有神经肌肉阻滞活性，可使重症肌无
力患者的肌无力症状加重。甚至可导致部分重症肌无力患者死
亡或需辅助呼吸。 建议：已知有重症肌无力病史的患者应避免使用氟喹诺酮类抗 生素。 发现：至2011年3月1日，美国FDA不良事件上报系统共确定了 37例重症肌无力发作和氟喹诺酮类药品使用有关。我国药品不 良反应病例报告数据库中有4例氟喹诺酮类药品引起的“重症
皮肤软组织感染
氟喹诺酮类的耐药机制
基因突变引起细菌DNA螺旋酶A亚基变异——低
浓度耐药 产生保护药物靶点的蛋白质 细菌细胞膜孔蛋白通道的改变
细菌体内的药物泵出作用被激活，将抗菌药排出
菌体外——多重耐药的主要原因
氟喹诺酮类的耐药性
卫生部全国细菌耐药监测网对大肠埃希菌 的耐药率监测：
时 间 2002-2003年 医院数 — 环丙沙星 59.6% 左氧氟沙星 51.5% 莫西沙星 39.6%
2004-2005年
2006-2007年
20家
84家
64.9%
71.3%*
56.7%
67.2%*
55.7%
—
• *个别省市对环丙沙星的耐药率高于80%， • *对左氧氟沙星的耐药率接近80%。
环 丙 沙 星
广泛分布于许多组织或体液中并达有效治疗浓度，以 胆汁中药物浓度最高；有脑膜炎症时也可进入脑脊液。 适用于敏感菌所致的泌尿生殖系统、呼吸道、胃肠道、 骨关节及皮肤软组织感染。
伤寒、抗TB——二线治疗药物。
可与食物同服，但抗酸药抑制本品吸收，应避免同服。
氟喹诺酮类的药物
左 氧 氟 沙 星
500mg
无须调整剂量
氟喹诺酮类的药物相互作用
与青霉素类合用对金黄色葡萄球菌有协同抗菌
作用
与氨基糖苷类合用对大肠埃希菌、金黄色葡萄
球菌有协同抗菌作用
与茶碱类合用，可能使茶碱的清除减少，血药
浓度升高，出现茶碱中毒症状
氟喹诺酮类的药物相互作用
避免与抗凝药、含铝、镁等金属离子的制
剂，多种维生素，咖啡因合用

存在相互作用的不合理用药
病例：患者，男，80岁。因“慢性阻塞性肺病、Ⅱ型糖尿病、
高血压、慢性肾功能不全、结肠癌术后”入院。查体：
T:36.9℃，BP:140/90mmHg，P:110次/分，R:27次/分，口唇 紫绀，双肺呼吸音粗，可及干湿罗音。入院后予氨溴索、左
诺氟沙星、左氧氟沙星、
（1980-1996） 氧氟沙星、环丙沙星
在母核6位上引入F，并在侧链上 引入哌嗪环或甲基噁唑环，血药 浓度增加，T1/2较长。对G-抗菌谱 更广，G+作用增强，对衣原体、 支原体、军团菌有效、对厌氧菌 无效 保留了三代抗G-的活性，对G+的 活性增强，对厌氧菌有效；对目 前耐药最严重的肺炎链球菌有非 常好的疗效——呼吸道喹诺酮类 药物
Cmax
（μg/ml）
生物利用 度（%）
消除途径
诺氟沙星 环丙沙星
400 500
3.5～5 3～ 5
1.5 2.4
80 70
非肾脏 肾脏
氧氟沙星
左氧氟沙星
400
500
5～ 7
5～ 7
2.9
5.7
95
95
肾脏
肾脏
洛美沙星
加替沙星
400
400
8
8
2.8
3.4
95
98
肾脏
肾脏
莫西沙星
吉米沙星
400
320
9～10
500/750
750/500 500 750 500 500 750/250 250
7～14/ 5
5/10～14 7 7～14 7～10 28 5/10 3
氟喹诺酮类的药物
左 氧 氟 沙 星 肾功能正常成年患者用药剂量 （肌酐清除率﹤50ml/min）
肾功能正常
患者每24h 的剂量 750mg 肌酐清除率 20～49ml/min 每48小时750mg 首剂500mg，此后 每24小时250mg 250mg 无需剂量调整
氟喹诺酮类的不合理用药
超适用人群给药
解析：氟喹诺酮类药物说明书中明确提示18岁 以下患者禁用。《抗菌药物临床应用指导原则》 喹诺酮类抗菌药物注意事项中提示“18岁以下 未成年患者避免使用本类药物。”但国家药品 不良反应监测数据库中，仍有18岁以下患者使 用了左氧氟沙星注射剂的病例报告。
氟喹诺酮类的不合理用药
与氯霉素、利福平、呋喃妥因等药物有拮
抗作用
与抗酸药合用，易抑制本类药物的吸收，
应避免同服
氟喹诺酮类的不良反应
胃肠道反应
周围神经病变 中枢神经系统损害 皮肤及光敏毒性 关节病变 肌腱炎和肌腱断裂
心血管毒性
血糖紊乱
全身性损害
血液系统毒性
肝、肾毒性
重症肌无力加重
宜空腹服用，同时多饮水，避免产生结晶尿。
氟喹诺酮类的药物
环 丙 沙 星
抗菌谱与诺氟沙星相似，对G-杆菌活性最强，对 肠球菌、铜绿假单胞菌、肺炎球菌、流感嗜血杆 菌、淋球菌、耐药金葡菌等的抗菌活性优于其他 同类药物及头孢菌素、氨基糖苷类等抗生素。 口服生物利用度较低，有肝脏首过效应。
氟喹诺酮类的药物
抗菌活性是氧氟沙星的2倍，对葡萄球菌和链球菌 的作用比环丙沙星强2～4。 对G+和G-有较强的抗菌作用，对厌氧菌和肠球菌 作用较差。
口服吸收快且全面，分布广，在肺、痰液、骨、
耳鼻喉、前列腺、尿液中均可达有效浓度。
氟喹诺酮类的药物
左 氧 氟 沙 星
等量本品口服或静注后的药时曲线相似，可相互
肾功能不全患者的用药剂量
肌酐清除率 10～19ml/min 第一次给药750mg， 此后每48小时500mg 第一次给药750mg， 此后每48小时250mg 每48小时250mg。对 于单纯性UTI治疗， 血液透析或持续性非卧 床腹膜透析（CAPD） 第一次给药750mg， 此后每48小时500mg 第一次给药750mg， 此后每48小时500mg 无剂量调整信息
转换。
抗菌谱同氧氟沙星，但不良反应远低于氧氟沙星。
敏感菌所致的呼吸道、泌尿生殖系统、消化道、
胆道、骨、关节、盆腔、耳鼻喉等部位的感染。 2ml或5ml小容量注射剂中含有助溶剂可能带来安 全风险，慎用。
氟喹诺酮类的药物
左 氧 氟 沙 星 肾功能正常成年患者用药剂量 （肌酐清除率≥50ml/min）
第四代 （1997至今）
源自文库
莫西沙星、吉米沙星、 加替沙星、克林沙星
喹诺酮类的抗菌谱和适用范围
革 全 身 感 染 泌 肠 绿 尿 假 道 感 菌 染 杆 单 胞 型 典 铜 非 兰 氏 阳 性 菌 厌 氧 菌
菌
菌
氟喹诺酮类药物的作用机制
氟喹诺酮类药物药动学参数
药名
口服剂量 （mg）
T1/2
（ h）
高发人群。
氟喹诺酮类的不良反应
• 血糖紊乱
症状：恶心、呕吐、心悸、出汗、面色苍白、饥饿感、肢体震颤、一
过性晕厥等低血糖反应。
建议：对糖尿病患者应密切监测血糖变化情况；如发生低血糖时，立 即停药并采取适当的治疗措施。 发现：2013年8月，研究分析了台湾78433例接受过抗生素治疗的糖 尿病患者的病历资料，对比在服用氟喹诺酮类或大环内酯类药品30
感 医院内肺炎 染 类 型 每24h剂量（mg） 750 疗程（天） 7～14
社区获得性肺炎
急性细菌性鼻窦炎 慢性支气管炎的急性细菌性加重 复杂性皮肤及皮肤软组织感染（cSSSI） 非复杂性皮肤及皮肤软组织感染（uSSSI） 慢性细菌性前列腺炎 复杂性尿路感染（cUTI）或急性肾盂肾炎（AP） 非复杂性尿路感染
8
3.1
1.6
﹥85
70
非肾脏
肾脏或非肾脏
氟喹诺酮类药物的作用特点
繁殖期杀菌剂
抗菌谱广，抗菌活性强
吸收迅速完全，体内分布广，组织渗透力高
血浆T1/2较长，给药方便
与其他类抗菌药物间无交叉耐药
临床应用广泛
氟喹诺酮类药物适应症


泌尿生殖系统感染
呼吸系统感染 伤寒、副伤寒（二线治疗） 肠道感染 腹腔、胆道、盆腔感染
慎用这类药物。
发现：不同喹诺酮类药品中，芦氟沙星和氧氟沙星的神经/精 神系统不良反应构成比相对较高。喹诺酮类因神经系统损害 导致患者死亡或出现后遗症的病例报告较少。
氟喹诺酮类的不良反应
• 皮肤及光敏毒性 症状：剥脱性皮炎、多形性红斑、大疱性皮疹、皮疹、瘙痒及光敏性皮 炎（晒伤、红斑、渗出、水泡、水肿）等。 建议：使用氟喹诺酮类药品时（包括使用后数日内），应避免接触日光 及紫外光，可使用防晒霜、穿戴遮光衣物预防。过敏体质及高龄患者、 肝肾功能不全患者应慎用或降低用量。 发现：光敏反应是氟喹诺酮类药品的类反应，与氟喹诺酮类的化学结构
天内由于低血糖症和高血糖症在急诊就诊或住院的风险。研究表明，
与使用大环内酯类药物相比，使用氟喹诺酮类药品的糖尿病患者出 现低血糖症和高血糖症的比例更高。
氟喹诺酮类的不良反应
• 全身性损害
症状：发热、寒战、多汗、乏力、水肿、瘙痒、荨麻疹、呼
吸困难等，主要表现为过敏样反应和过敏性休克。 建议：询问患者药物过敏史；如首次出现皮疹或其他过敏反 应的症状应立即停药，严重者可使用肾上腺素，或吸氧、静 脉补液、使用抗组胺剂、皮质类固醇等治疗。 不同喹诺酮类药品过敏性休克病例占该药品总病例数的比例 略有差异，但均在1%以下。
诺 氟 沙 星
是第三代第一个含氟的喹诺酮类药物。
抗菌谱广，作用强，对G-有较强活性，对金葡菌有效。
口服吸收迅速，血药浓度低，组织分布广浓度高，以
肾脏和前列腺的药物浓度最高。 在体内不被代谢，原型自尿排出，尿中浓度极高， T1/2β短3.5小时。 临床主用于肠道和泌尿生殖道敏感菌感染。
状仍可持续一年之久。FDA研究发现1例致残性周围神经 病变和氟喹诺酮类药品有持续相关性。
氟喹诺酮类的不良反应
• 中枢神经系统的损害 （8～24%）
症状：头痛、头晕、震颤、抽搐、椎体外系外反应、幻觉等， 严重者出现癫痫大发作、精神分裂样反应、意识障碍等。 建议：出现以上症状时，应立即停药，并采取 适当的治疗。有 严重脑动脉硬化、癫痫等CNS疾病或肾功能不全的患者，应
肌无力”报告。
氟喹诺酮类的不合理用药
超适用人群给药
病例：患者，男，12岁，因“腹泻”入院，给予静脉
滴注盐酸左氧氟沙星氯化钠注射液0.2g（100ml）。
用药10分钟后患儿即出现发音困难、呼吸困难等症 状，立即停药，并给予肌注马来酸氯苯那敏注射液 4mg，雾化吸入肾上腺素等措施，20分钟后症状逐 渐缓解，40分钟后症状消失。
氟喹诺酮类的不良反应
• 周围神经病变（可能不可逆性）
症状: 疼痛、灼烧感、刺痛感、麻木感、和/ 或虚弱或其 他感觉方面的改变如轻触感、疼痛感、温度感觉、位臵感 觉和震动感觉等。 建议：患者出现周围神经病变的症状时，停用氟喹诺酮， 替换为其他的非氟喹诺酮类的抗菌药物。
发现：有些患者停用氟喹诺酮类药品后，周围神经病变症
发现：过敏样反应和过敏性休克，占全身性损害的70%以上。
氟喹诺酮类的不良反应
• 肾损害
症状：尿频、少尿、结晶尿、尿液混浊、蛋白尿、面部水肿、 肾炎，严重者出现肾功能衰竭。
建议：在服药期间应多饮水，稀释尿液，每日进水量应在
1200 ml以上，避免与有尿碱化作用的药物（如碳酸氢钠、碳 酸钙、制酸药、枸橼酸盐）同时使用。 发现：环丙沙星、氧氟沙星、诺氟沙星、罗氟沙星的血尿报 告较多，帕珠沙星的肾功能衰竭病例所占比例相对较高。
有关。以司帕沙星最为突出，在司帕沙星的严重病例中，皮肤及其附件
损害的构成比高达50%以上，其他喹诺酮类的构成比在7%至23%之间。
氟喹诺酮类的不良反应
• 肌腱炎和肌腱断裂
症状：腱疼痛、肿胀、炎症或肌腱断裂等 建议：出现以上症状应停药，并建议患者立即 休息或就诊。 发现：发生部位包括肩、手、二头肌、拇指和 其他部位的肌腱。合并使用糖皮质激素，60岁 以上老人，运动员或接受肾、心和肺移植者为
氟喹诺酮类抗菌药物 的合理选择
药 剂 科 年 周 西 月 龙
2017 5
喹诺酮类药物的分代
分 代 代表药物 萘啶酸 代表结构 各代作用特点 已被淘汰 第一代
（1962-1969）
对G-、部分G+和铜绿假单胞菌有 效，血药浓度低，仅限于治疗肠 道和尿路感染，已少用
第二代
（1970-1979）
吡哌酸
第三代
氟喹诺酮类的耐药调查
• 2014年4月30日，WHO根据114个国家的数据，
首次报告了全球抗菌药的耐药情况。 • 报告显示，氟喹诺酮类对于治疗大肠杆菌引起的 尿路感染的耐药程度很高，发生率非常广泛。目 前，世界上许多国家，该治疗对半数以上的患者 无效。 • 另沙门菌属和志贺菌属均对喹诺酮类耐药。
氟喹诺酮类的药物