8.呼吸机撤离

呼吸机撤离问题

***：(1) 撤机指征应用呼吸机治疗患儿，在原发疾病改善，病情好转，自主呼吸稳定的情况下，均应考虑撤机，缩短机械通气的时间可以减少并发症，节约医疗资源，节省医疗费用。撤离呼吸机的指征可掌握下述条件：①引起呼吸衰竭的原发疾病得到控制，病儿一般情况好转、稳定。②自主呼吸稳定，咳嗽及排痰有力，能耐受吸痰，血压及心率均稳定。③FiO2＜0.4，PEEP＜5cmH2O，通气频率降至10次/min，血气分析稳定，酸碱失衡及水、电解质紊乱已纠正。若有条件进行肺功能检测，则应参考肺功能结果决定。在患儿具备撤机条件后还应进行临床综合评估，按撤机方法所述，进行撤机。

(2) 撤机方法：常用的撤机方法有：①直接撤机：适用于大部分短期机械通气的病人。②SIMV过渡撤机：不断开呼吸机进行间断自主呼吸，能够锻炼自主呼吸，安全性大，FiO2可调性大且准确，尤适用于长时间应用呼吸机者。③PSV(压力支持)过渡撤机：是一种特殊的辅助式间隙正压呼吸，呼吸由病人触发，呼吸参数一定程度受病人的自身控制，自主呼吸做功减少，主要适用于撤机的初期。④SIMV+PSV 过渡撤机：更优越，可防止呼吸肌疲劳。⑤CPAP撤机：适用于ARDS 病人，亦可与其他撤机模式联合应用。能顺利撤机。患儿停机自主呼吸良好，生命体征稳定，停机后0.5～1h血气分析正常，对短时间应用呼吸机的患儿此时可拔除气管插管，然后严密监护24～48h，一般都能顺利康复。对一部分应用呼吸机时间较长的病人，撤机后还需确

定患儿是否能耐受拔除气管插管，如没有充分把握，我们的做法是撤机、保留气管插管，应用头罩给氧，然后观察患儿氧合情况，监测生命体征，24～48小时病情稳定，再拔除气管插管。

撤机、拔管成功的关键是充分估计病情，综合分析临床资料，停机、拔管前要彻底吸痰并适当用激素以避免可能出现的喉水肿。严密察并对症处理。

(3) 撤机失败的原因

常见的常见失败原因包括：①基础疾病未制，未具备撤离呼吸机的条件，仓促撤机。病情不稳定，原发病加重，重新出现呼吸难。②呼吸力量不足包括中枢病变、呼吸肌用、呼吸负荷过重等，不能担负长时间的自呼吸，应加强营养，延长呼吸肌锻炼时间，停用呼吸抑制药物。③心理因素：呼吸机依赖。④多痰不易排出，气道及肺部感染加重。⑤病人发热、心脏负荷增加等全身氧耗增加。在PICU的呼衰患儿应用呼吸机后大部分能顺利撤机，对撤机失败的患儿，要仔细分原因，经对症处理仍无好转应重新上机，待机失败原因去除，制定个体化的撤机方案，有利于取得最后成功。

***：新生儿撤离呼吸机指征就是：患儿疾病处于恢复期，感染基本控制，一般情况良好，血气PaCO2、降低时应逐渐降低呼吸机参数，锻炼和增强自主呼吸，当呼吸机参数：PIP≤1.7kPa(18cmH2O)，PEEP ＝0.20kPa(2cmH2O)，频率≤10次/分，FiO2≤0.4时，能维持血气结果在正常范围，转为持续呼吸道正压(CPAP)，维持原PEEP值，增加

FiO2 0.5～0.1，维持治疗1～4小时，复查血气结果正常，即可撤离呼吸机。极低体重儿自主呼吸弱，气管导管细，阻力较大，故也可不经过CPAP 通气而直接撤离呼吸机。

***：什么时候开始撤离？患儿经过呼吸机初调和调节，血气分析结果达到了预期值，临床情况稳定维持24小时，可以开始撤离。

撤离前的准备：摄胸片以备以后作比较。矫正贫血，维持水和电解质以及酸碱平衡，注意营养供给，临床观察生命体征并按时记录，定时作血气分析。有条件用肺力量监测、根据我们的经验每日二次或多次肺力学监测有助于及时合理撤离。

撤离方法：

(1)首先逐步降低对肺有害的二项参数：PIP和FiO2。

(2) 撤离过程的快慢应根据肺部疾病的严重程度，病儿的反应和血气分析结果而定。

(3) 通过IMV或SIMV撤机。这种方法可以使患儿不脱离呼吸机即可间断进行自主呼吸，减少人机对抗和肌松剂的应用，SIMV因为呼吸由病人触发，较IMV更具优越性。具体方法是将PIP逐步降至＜20cmH2O，FiO2降至0.2～0.5时，可以开始降RR。待RR降至5～10次/分时，可以拔管用头罩吸氧。目前不主张在拔管前用CPAP过度，然后拔管，因为气管插管作CPAP增加患儿呼吸做功。拔管后要加强物理治疗，2小时和24小时作胸片检查是否有肺不张，极低出生体重儿在拔管后用鼻塞CPAP 5～6cmH2O，所用氧浓度较原先提高

5%，有助于拔管后稳定肺容量减少肺不张的发生。

(4)通过压力支持通气（PSV）撤机

PSV是一种由病人触发，压力限定和流量切换的通气模式，用在撤离过程中，可以降低气管插管，呼吸机管道和阀门系统所附加给病人的作功。具体方法是将PSV压力支持水平逐步降低。当PSV压力降至10cmH2O，而VT能达到6～8ml/kg时，说明患儿本身的作功已经能满足V T的需要。而所给予的压力（10cmH2O）是用以克服上述气管插管和呼吸机所产生的阻力，此时可以考虑拔管。

(5) 拔管前24小时开始用地塞米松0.5mg/kg/d分二次，共2～3天，以减少气道水肿。拔管后可用咖啡因或茶碱以降低气道阻力和增加呼吸驱动力。

***：常规呼吸机撤离的条件有以下：(1) 机械通气的原发病因或诱因基本控制；(2) 自主呼吸恢复；(3) 应用IMV或PSV通气模式，在FiO2＜0.4；PIP≤20cmH2O；PEEP≤5cmH2O条件下，自主呼吸平稳，能维持血气正常24小时以上。

撤机拔管后的常见问题主要有：上气道梗阻(包括喉痉挛、喉水肿、声带麻痹、咽后壁塌陷、声门下赘生生物)、氧依赖、分泌物储留、肺不张、呼吸机疲劳。

相应治疗措施包括：鼻塞或面罩持续气道正压、双水平持续气道正压(NCPAP或BiPAP)给氧，气道管理：保持气道通畅、温湿化、吸痰、定期变换体位。另外还需要心血管功能支持及代谢营养支持。

***：1. 儿科机械通气时的呼吸机撤离的时机

(1) 原发病已消除或基本控制；

(2) 肺部感染基本控制，呼吸道分泌物减少，气道通畅，咳嗽有力，自主呼吸较强，通气量足够；

(3) 心血管及中枢神经系统功能稳定；

(4) 患儿营养状况得到改善；

(5) 以IMV或PSV等辅助通气，在较低的通气条件下，FiO2＜0.4时，PaO2＞50～60mmHg；血气维持正常。

(6) 如有条件可通过测定以下肺功能检查指标作为撤离呼吸机的客观标准：啼哭肺活量(CVC)＞15ml/kg，最大吸气压力(MIP)＞35cmH2O，最大吸气流量(PIFR)＞3.5ml/(s·cm)(身长)。

另外，目前某些新型呼吸机可测定一些肺功能指标，如GALILEO 呼吸机可监测压力-时间乘积(pressure-time product，PTP)及气道闭合压(P0.1) 以提供能否撤离呼吸机的信息，但可能由于软件等原因，在婴幼儿通气时测定还有困难。

2. 撤机方法

(1) 气胀式气囊

气胀式气囊(麻醉气囊，conventional anesthesia bag) 的基理与T-型管差不多，只不过构造和使用稍复杂，需要氧流量大小、呼气阀门开放程度等方面相配合来调节。但是只要氧流量足够大，几乎没有呼出气被重吸入，而很容易获得近乎纯氧的通气。但该方法完全断离呼