肝癌MDT解读

术等均有改善，但患者的生存率却未有明显进步
1998-2008 1988-1997 1978-1987 1968-1977
48 60 72 84 96 108 120
生存时间（月）
复旦大学中山医院数据
尽管小肝癌切除例数增加10+倍 但近20年的5年生存率已不再提高
60 50 40 30 20 10 0
制订多学科团队建立的指南
肝癌MDT团队建立和多学科联合治疗的专家建议(草稿)
广东省抗癌协会肝癌专业委员会
(2013年11月10日第一次修订)
第一节
前言
肝癌是临床上最常见的恶性肿瘤之一。世界范围内，男性的肝癌发病率在恶 性肿瘤发病率中占第5位，女性占第7位，而死亡率分别为所有恶性肿瘤引起死亡 的第2位(男性)和第6位(女性)，全球每年新发肝癌病例和死亡病例中超过一半均 发生在中国[1]。据2012中国肿瘤登记年报报道：肝癌已居全国肿瘤登记地区恶性 肿瘤发病第4位，发病率为28.71/10万(男性：41.99/10万，第3位；女性： 15.11/10万，第5位)；肝癌为全国肿瘤登记地区恶性肿瘤死亡第2位，死亡率为 26.04/10万(男性：37.96/10万，第2位；女性：13.84/10万，第3位) [2]。肝癌的 高发性与高致死性给我国人民和社会带来了沉重的负担。虽然目前肝癌的治疗手 段有很多种，如手术切除、肝脏移植、介入、放疗、化疗、靶向治疗、免疫生物 治疗等等，但是由于超过90%的肝细胞癌患者合并有不同程度的肝炎、肝硬化， 以及肝癌极易复发和转移的特性，使得肝癌治疗高度复杂[3]。
一、单一手段的反复治疗：各自为政、手段单一。 二、适应症过松。 三、难以癌更加需要MDT
1、肝癌以手术切除疗效最好，但疗效已经进入平 台期，非常需要联合其它方法来提升疗效。 2、肝癌的治疗方法众多，涉及的科室最多，极需 要相互的合作与联合。 3、肝癌治疗尚缺乏统一的临床分期与指南。 4、肝癌的适应症存在较多的重叠，争议最多
肝癌MDT专家共识解读
中山大学 肿瘤防治中心 肿瘤医院 肝胆科 陈敏山
广东省抗癌协会肝癌专业委员会
（ 2013年11月10日，广州 ）
参会人员：外科、移植、放射介入、消融、肿瘤内科、放疗、生 物治疗、肝内（消化）科、感染科、影像、 病理等，100多名 肝癌诊治相关专业的专家教授
会议形式：开放性讨论、理解分歧、鼓励争论
三、晚期肝癌 全身性病变 全身性治疗
全身性药物(靶向)；辅加：局部性治疗
肝癌多种方法联合治疗的策略
临床分期 病变范围 治疗策略 对应治疗方式
BCLC A期 (早期)
BCLC B期 (中期)
BCLC C期 (晚期)
BCLC D期 (终末期)
局部
局部为主 全肝为辅
手术切除、局部 消融、放射治疗
全肝
全肝为主，局 部与全身为辅
5、术后复发，行TACE治疗后，索拉非尼？
TACE后，左肝代偿增大
怎样进行规范化治疗？
三、适宜的技术
1、技术不足：肝移植、腹腔镜、射频，巨大肝癌
2、技术过度：汤：技术多于学术， 技术流
实用简单安全 Vs 繁琐复杂危险； ① ② ③ 单孔腹腔镜； 腹腔镜 肝左叶 8cm HCC：肝后隧道、下腔静脉阻断、肝门骨胳化 女性20岁，第二肝门FNH，人字切口
分科体制使肝癌收治分散，治疗无序
以治疗手段分科的体制使患者分散就医，各学科或科室均以各自的 标准进行诊断治疗，用单一的方法反复治疗。
普外科 肝胆外科
移植科 肿瘤内科 医生
放射科 介入科
中医科
手术切除 手术切除
移植
放疗 化疗 靶向药物 生物免疫治疗 血管栓塞 局部消融
中医药
存在的问题
肝癌不同的治疗手段归属于不同学科 造成：
1958-73 1974-88 1989-2005 对亚临床复发 的再切除
55.2%
58.0%
33.3%
N=194
N=2515
复旦大学肝癌研究所（1958-2005，n=2712）
手术切除术后的辅助治疗方法
1. 辅助TACE 2. 姑息切除术后+多吉美 3. 切除术后的抗病毒治疗 4. 生物治疗 介入科 肿瘤科 感染科 生物治疗科
肝内播散、肝硬化
过度治疗容易导致肝功能的恶化，影响生存期。
尽管手术在中国HCC治疗中占有较大比例, 但90s后术后生存率未再有明显提高
100 60年代至90年代，肝癌手术治疗后生存率明显 提高，但90年代至今，尽管诊断、治疗、手术技
术后累积生存率（%）
80 60 40 20 0 0 12 24 36
主席
主持会议，确保会议顺利 进行 鼓励参会者
M D T 组 成
总协调人
组织会议 整理需讨论病例
肿瘤内科医生 肿瘤放疗医生 病理科医生 营养
肿瘤外科医生 影像诊断医生 护士 其他
准备会议用品等 提供需讨论病例 参与病例讨论，给出治疗 意见
主 要 职 责
提供本领域专家意见
MDT团队的协作方式
协作与实施方式：
全身
全身必不可少 局部与全肝补充 靶向药物、化疗 局部+全身 全肝+全身 局部+全肝+全身
(切除,射频,TACE)
全身
TACE
全肝+局部 全肝+全身
TACE＋切除
TACE + PEI TACE + 多吉美
对症支持
抗病毒、抗炎、 护肝、免疫治疗
联合治疗方式
局部+局部 局部+全肝
射频+无水酒精注射
常用治疗方法
1.
针对全身：化疗、靶向药物、免疫、中医药
2. 针对整个肝脏：肝脏移植、TACE
3. 局部性治疗：肝叶切除术、消融治疗、放疗，高聚
焦超声、粒子植入
肝癌多种方法联合治疗的策略
一、早期肝癌 局部病变，局部性治疗(手术、消融) 辅助：全肝(区域)治疗
二、中期肝癌 局部晚期，区域病变 (全肝)
主要治疗：TACE；辅加：局部性治疗
5. 化疗
肿瘤内科
肝癌的联合治疗
联合治疗： 通过不同原理、不同机理的治疗方
式的联合，达到互相增强，互相补充的治疗作 用，弥补单一治疗的不足。
联合治疗 ∈ 综合治疗
1、如何组合，更有效 ？ 组合的时机 2、治疗次序 (切除与介入) 3、副作用不会重叠 (TACE+ 化疗/多吉美 )
肝细胞癌治疗的分类（按作用范围）
主 要 内 容
一、肝癌MDT团队的建立
二、肝癌多学科联合治疗
肝癌的治疗理念
一、综合治疗
二、规范化治疗
三、个体化治疗
四、联合治疗
如何看待治疗规范
1、规范、指南：临床诊治的规则与依据。要求医师根据患 者的疾病状况、按照规范，对患者进行诊治。
2、作用：诊治的指南，实践的指引，行为的依据。 医保，法律 该不该做，怎么样做
3、技术不适宜：单一技术，提倡ＭＤＴ
怎样进行规范化治疗？
四、适度的治疗
治疗不足、该做不做的，例如：抗病毒治疗 射频消融，TACE中的碘油栓塞、化疗药物 过度治疗
1、根治性切除术后的肝动脉化疗、化疗、多次TACE；
2、TACE： 反复TACE，按时→按需 3、过大的手术切除范围：破裂、肝门淋巴结(+)、
主 要 内 容
一、肝癌MDT团队的建立
二、肝癌的多学科联合治疗
肝癌治疗系统的现状
多种方法、多个学科共存
多种方法（9-14）：切除、移植、血管介入、射频、微波、激 光、冷冻、HIFU、粒子、化疗、放疗、靶向药物、生物 免疫、中医中药等
多个学科（16）：肝胆外科（外科、普外）、移植科、 放射科(影像科)、介入科、超声科、肿瘤（内、外）科、 消化内科、化疗科、放疗科、传染(病院)科、生物治疗科、 中医科。
肝癌MDT的实施远不及其它肿瘤…??
MDT团队的责任和义务
1、真正的肝癌综合治疗，避免单科治疗的局限性；
2、提供多学科一站式的医疗服务，让患者一次就可得到多个学 科专家的共同联合会诊，提出选择科学、合理的个体化治疗方 案，
3、通过合理治疗，降低费用、实现“以病人为中心”，提高肝癌 治愈率，延长患者生存期。 4、促进不同的学科交流，有利于提高各个学科的诊治水平。 5、共同制订肝癌的治疗原则和临床指南，将会更加合理、客 观。 6、作为地区性的肝癌诊疗中心和人才培养基地，推广肿瘤多学 科MDT诊治模式。
中山大学肿瘤防治中心肝胆科
以外科为基础，1989年开展的介入治疗，2000年独立购置的DSA 1992年购置了B超机，开展的瘤内无水酒精注射术 1999年开展的射频消融治疗、2004年微波 2003年肝移植、 靶向药物、化疗、中医等。
集多学科为一体的联邦体系 医院：肝癌单病种管理制度、多学科会诊制度(邦联)
肝癌多学科综合治疗体系（MDT）
体制上的改革：建立肝癌的单病种多学科 综合治疗体系是今后临床的最佳模式
外科
内科
介入科 放疗科
肝癌
肝癌多学科综合 治疗中心/小组 肝胆科
其他科室
联邦式 (美国)： 集多学科为一体
手术、消融、介入、药物等
邦联式 (欧盟)： 多学科会诊制度
肝癌MDT团队的建立
邦联(欧盟, European Union)：松散的组织，
禅是一枝花
怎样进行规范化治疗？
三要： 1、要以病人为中心 2、要以疗效为目的 3、要以循证医学为依据 三不要： 1、不以自己一技之长
适合的病人 适当的时机 适宜的技术 适度的治疗
2、避免过多的单一治疗
3、不因经济利益来作决定
怎样进行规范化治疗？
一 、适合的病人
掌握好适应症与禁忌症 1、肝移植： 米兰标准、UCLA、杭州标准…… 2、肝切除术：西方标准，50%；姑息切除？残留肿瘤
3、约束强度：规范 ＞ 指南 ＞ 共识 ＞ 建议 4、国外的指南：太严； 中国的规范：太松
我们怎么办？如何是好 !
肝癌诊疗规范的制订
肝癌射频治疗规范专家讨论会
中国抗癌协会肝癌专业委员会、中国抗癌协会临床肿瘤学协作委员会、中 华医学会肝病学分会肝癌学组。 吴孟超、汤钊猷、叶胜龙、樊嘉、秦叔逵、杨甲梅、陈敏山、陈敏华、 吕明德、马宽生、吴育连、陈夷、钱国军、卢实春、郑加生、孙文兵、邹 英华、梁惠民、黄志勇、韩新魏、经翔、潘宏铭、蒋天安、任正刚
多学科MDT会诊制度
一般由肝胆外科、移植、介入、消融、肿瘤放疗、化疗 、影像诊断、病理、肝内科、感染科、中医、护理等相关专 业的专家共同组成相对稳定的多学科团队。
定期召开：1、多学科会诊； 2、多学科病例讨论； 3、多学科学术会议
MDT团队的组成及其主要职责
MDT：MultiDisciplinary Team
3、TACE： 可切除肝癌？ 联合治疗的一部分
4、局部消融：肿瘤＞3cm, ＞5cm ， 多个(先TACE) 5、索拉非尼与化疗：不主张化疗，肝功能损害 6、细胞免疫治疗： 根治术后，稳定期，进展晚期
怎样进行规范化治疗？
二、适当的时机
1、右叶巨大肝癌：左叶不足、TACE、ALPPS
2、术后TACE：切除术后4-8周，1次 3、切除术后，AFP上升，但影像学未能发现肿瘤 索拉非尼、TACE、化疗、细胞免疫 ？ 4、肝内6mm病灶，诊断不明
MDT团队的运行原则
三要：
1、要以病人为中心
2、要以疗效为目的 3、要以循证医学为依据 三不要： 1、不以自己一技之长
2、避免过多的单一治疗
3、不要因经济利益来决定治疗方案
MDT团队的制度保证
一、肿瘤多学科团队制度
肿瘤的MDT，成为医疗制度之一，强制性
二、MDT团队运行中的质量管理
定期对病例进行回顾性抽样检查，了解肿瘤治疗病 例是否符合规范，作为医疗质量指标。 中山大学肿瘤医院的单病种检查
射频+TACE 手术切除+TACE
+多吉美(化疗)
辅助治疗
抗病毒、抗炎、护肝、免疫治疗、中医药
肝癌多种方法联合治疗的策略
联合方式 组合策略
RFA+PEI, TACE后RFA，射频+放疗
成功的组合
局部 + 局部
射频联合瘤内无水酒精注射术
局部 + 全肝
切除术前、术后TACE TACE + RFA
1、多学科会诊：常用的、有效的方式
2、病例讨论，包括病例回顾分析； 3、共同查房 4、学术会议与研讨，制定规范与共识。单病种规范 5、科研课题合作 6、人员交流，进修
肝癌MDT团队的建立
联邦制(美国, United State) ：紧密的结构，多学科的 科室，集中各种肝癌主要治疗手段于同一科室，
建立以病种为主线的综合型肝胆肿瘤治疗科室，其中同 时配备外科、介入、消融、肿瘤科（含放疗、化疗）专业的 医生，或由多名经培训后同时具备外科、放射或介入技术等 上岗证的医生组成。 MDT病例讨论是该类团队的常态工作模式，可以参与会 诊及讨论的患者例数多，该模式有利于患者联合序贯治疗方 案的制定及跟进，也可较好的保证患者的依从性，便于总结 及临床研究的开展。