膝关节外翻畸形特点和处理
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➢如屈膝位仍紧张，则进 一步松解外侧副韧带，然 后是关节囊后外侧角。
➢完全伸直时由髂胫束和 后外侧关节囊维持伸直位 关节的稳定性。
软组织平衡问题
➢髂胫束膝关节上方起点远离内外 上髁轴，膝关节完全伸直时垂直于 关节线并提供外侧稳定功能；当屈 膝90°时，髂胫束平行于关节面， 对内翻应力无稳定作用，但可造成 胫骨外旋。 ➢后外侧关节囊只在伸膝时紧张， 屈膝时是松弛的，对屈膝位的膝关 节外侧稳定性作用较小。 ➢因此，只有在伸膝位外侧间隙紧 张时才可松解髂胫束和后外侧关节 囊。
软组织平衡问题
外翻畸形仅发生在伸直位时
轻度外翻 (<15°)
松解髂胫束
软组织平衡问题
中度外翻 (15°~35°)
松解后外侧关节囊
软组织平衡问题
Pie Crust技术
胫骨截骨面水 平横行切口
外侧多个穿刺 切口
注意避免腓总 神经损伤
软组织平衡问题
Matteo Bruzzone等发现，后外侧角胫骨截骨水平腓总 神经距离关节囊平均13.5mm（11.2-18.6mm） 他们认为在“危险三角”内（髂胫束、腘肌腱、胫骨平 台组成）进行Pie Crust操作，容易直接损伤到腓总神经
Ⅰ3度
❖ 外翻<10°可复位，MCL无 松弛，功能良好，约80%
Ⅱ3度 ❖ 外翻10°~20 °，MCL拉 长，但有功能，约15%
Ⅲ3度
❖ 外翻>20 °约5%
Ⅰ度
Ⅱ度
Ⅲ度
Ranawat AS, . Total knee arthroplasty for severe valgus deformity. J Bone Joint Surg Am 2005;87:271—84.
➢关节线升高后又容易发生屈膝 位髌骨撞击征。
股骨截骨
股骨股骨前、后髁截骨
常用参考线
外旋3°~5°截骨,外翻膝应适当 加大外旋角度
➢外髁发育不良影响后髁线；
➢髌骨长期半脱位造成严重髌
股关节炎影响Whiteside线；
➢部分患者股骨内上髁无法辨
认影响内外上髁轴。
髌骨截骨
我们均未行髌骨置换！
软组织平衡问题
联合外侧松解时，影响髌骨血供
手术入路选择
优点： 可直接显露外侧病变特征 方便对外侧软组织的处理 对髌骨血运没有影响
手术入路选择
缺点： 大多数骨科医生不熟悉 处理内侧病变较困难 常需增加胫骨结节截骨
手术入路选择
结合我们的临床经验，髌内侧入路完全适用于外翻畸形膝 关节的TKA手术；我们全部选用的髌内侧入路。
➢内侧副韧带是静态性稳定结构，术中的稳定程度 是术后所能获得的最大程度 ➢有学者认为对待内侧副韧带松弛，主张“零容忍” 原则，行紧缩术。
内侧副韧带推进
软组织平衡问题
内侧副韧带重叠缝合
内侧副韧带股骨止点上移
膝关节外翻畸形特点和 处理
济医附院 关节与运动医学科
➢外翻膝发病率较低，约5%
➢手术难度大，绝非内翻膝的 翻版
临床资料
➢2013年~2014年，行TKA 590例，其中外 翻膝25例（≈4.2%）
➢全部采用正中皮肤切口，髌旁内侧入路
➢PS假体25膝
轴线
➢机械轴：即股骨头中心到踝关 节中心的连线为整个下肢力线， 此轴线通过膝关节中心偏内侧， 膝关节内外上髁轴垂直于此线。
股骨远端截骨及内外翻对线
3° 7°
Fang等人发现，术后下肢力线在外翻3°~7°之间失败率最 低
错误
➢有股骨外髁严重缺损的膝外翻 以股骨外髁为基准的股骨远端截 骨，截骨过多导致伸直位关节线 升高，并使截骨面侵及内侧副韧 带止点。
➢截骨过量导致股骨假体上移， 股骨假体厚度不足以维持内侧副 韧带的正常张力，不得不使用加 厚的胫骨平台垫片补偿，从而导 致关节线抬高。外侧副韧带已进 行松解，但内侧副韧带仍显得过 度松弛，因此不得不进行韧带抬 高术或使用限制型假体。
股骨截骨
股骨远端截骨及内外翻对线
股骨远端截骨 注意事项： ➢可常规采用5°外翻进行切割；当 外髁发育严重不良时，外翻截骨角 度可适当增大。
➢髓内定位点应在股骨髁的中心， 而非髁间窝的的正中，略偏内 5mm，PCL止点的正前方约1cm。 ➢多数学者建议按照假体远端厚度 来确定截骨量，但应注意这一厚度 应包括曾有的软骨厚度
软组织平衡问题
外翻畸形同时发生在伸屈位时
松解腘肌腱
松解外侧副韧带
注意：对严重外翻挛缩必要时可以切断腘肌腱，但应慎重 ；
国外部分文献报道腘肌腱切断后会导致外旋不稳
对于固定性外翻畸形，外侧副韧带及腘肌腱的过度松解
会造成外侧不稳—外侧副韧带及腘肌腱止点下移技术
➢ 股骨侧适当向近端剥离后关节囊 ➢ 确保外侧副韧带及腘肌腱止点牢靠
假体选择
我们的选择：常规选择捷迈PS假体。
假体选择
常规选择PS假体的原因：
➢目前多项临床研究均认为相比PS假 体,CR假体并无显著优势 ➢外翻畸形常合并有PCL及后外侧关节囊 挛缩 ➢切除PCL能够显著改善后外侧区域的暴 露和扩大操作空间，并能简化软组织平衡
截骨问题
正确截骨+精确软组织平衡=成功
要求： 1 膝关节伸屈间隙等距
2 下肢力线良好
3 没有内外翻不稳
精确的软组织平衡需要分两步进行：
➢ 截骨之前行初步软组织平衡，方便暴露及正确截骨 ➢ 截骨之后根据情况再次软组织平衡，可以避免过度松解
软组织平衡问题
伸直位良好而屈膝位外侧紧张
➢腘肌腱更多影响屈曲位 外侧间隙，应首先松解， 用刀片直接从骨面上锐性 松解肌腱止点，保留肌腱 与周围滑膜、关节囊和外 侧副韧带的连接以避免出 现关节不稳定。
➢解剖轴：通过股骨和胫骨干的 中心线为各自的解剖轴。
➢股骨机械轴与股骨解剖轴之间 有5~7°外翻夹角。 ➢胫骨解剖轴与胫骨机械轴共线。 胫骨关节线向内侧大约有3°倾 斜。
➢股骨滑车轴线（前后平面）与 下肢机械轴重叠并垂直于内外上 髁轴。 ➢关节置换术后关节线3°内翻变 为平行于地面。
外翻膝的分度（Ranawat）
外侧副韧带、腘肌腱、关节 囊后外侧角同时影响屈膝和 伸膝稳定，应先在屈曲位上 松解上述三者，之后可能不 需要松解髂胫束和后关节囊 等其他结构即可矫正伸直位 和屈曲位外翻。若伸直位外 侧仍紧张，则进一步松解髂 胫束。少数情况下需要松解 后外侧关节囊。 在屈膝和伸膝位外侧韧带应 延长至与内侧副韧带相匹配 的长度，然后使用加厚的平 台垫以拉紧内外侧结构。
手术入路选择
髌
髌
内
外
侧
侧
针对外翻膝 TKA，学者
入 路
入 路
们对手术入
路进行了不 断的探索与
经 股
小 切
创新
内
口
侧
外
肌 入
侧 入
路
路
手术入路选择
优点： 为多数骨科医生所熟悉
提供广泛的显露和良好的术野 方便对内侧的处理（如MCL紧缩）
可用于几乎所有的关节置换手术
手术入路选择
缺点： 挛缩的外侧组织暴露困难 对股四头肌的损伤较大
软组织平衡问题
陈继营, 王岩等人研究发现，国人在后外侧胫骨截骨水 平, 腓总神经距离关节囊平均1.40cm (0.80～2.32cm) 因此，尽管Pie Crust技术操作简便可靠, 但切开时刀尖 深入应控制在0.5cm以内, 如深入超过0.8cm则有可能造 成损伤。Βιβλιοθήκη 伸直位和屈曲位外侧间隙均紧张
➢完全伸直时由髂胫束和 后外侧关节囊维持伸直位 关节的稳定性。
软组织平衡问题
➢髂胫束膝关节上方起点远离内外 上髁轴，膝关节完全伸直时垂直于 关节线并提供外侧稳定功能；当屈 膝90°时，髂胫束平行于关节面， 对内翻应力无稳定作用，但可造成 胫骨外旋。 ➢后外侧关节囊只在伸膝时紧张， 屈膝时是松弛的，对屈膝位的膝关 节外侧稳定性作用较小。 ➢因此，只有在伸膝位外侧间隙紧 张时才可松解髂胫束和后外侧关节 囊。
软组织平衡问题
外翻畸形仅发生在伸直位时
轻度外翻 (<15°)
松解髂胫束
软组织平衡问题
中度外翻 (15°~35°)
松解后外侧关节囊
软组织平衡问题
Pie Crust技术
胫骨截骨面水 平横行切口
外侧多个穿刺 切口
注意避免腓总 神经损伤
软组织平衡问题
Matteo Bruzzone等发现，后外侧角胫骨截骨水平腓总 神经距离关节囊平均13.5mm（11.2-18.6mm） 他们认为在“危险三角”内（髂胫束、腘肌腱、胫骨平 台组成）进行Pie Crust操作，容易直接损伤到腓总神经
Ⅰ3度
❖ 外翻<10°可复位，MCL无 松弛，功能良好，约80%
Ⅱ3度 ❖ 外翻10°~20 °，MCL拉 长，但有功能，约15%
Ⅲ3度
❖ 外翻>20 °约5%
Ⅰ度
Ⅱ度
Ⅲ度
Ranawat AS, . Total knee arthroplasty for severe valgus deformity. J Bone Joint Surg Am 2005;87:271—84.
➢关节线升高后又容易发生屈膝 位髌骨撞击征。
股骨截骨
股骨股骨前、后髁截骨
常用参考线
外旋3°~5°截骨,外翻膝应适当 加大外旋角度
➢外髁发育不良影响后髁线；
➢髌骨长期半脱位造成严重髌
股关节炎影响Whiteside线；
➢部分患者股骨内上髁无法辨
认影响内外上髁轴。
髌骨截骨
我们均未行髌骨置换！
软组织平衡问题
联合外侧松解时，影响髌骨血供
手术入路选择
优点： 可直接显露外侧病变特征 方便对外侧软组织的处理 对髌骨血运没有影响
手术入路选择
缺点： 大多数骨科医生不熟悉 处理内侧病变较困难 常需增加胫骨结节截骨
手术入路选择
结合我们的临床经验，髌内侧入路完全适用于外翻畸形膝 关节的TKA手术；我们全部选用的髌内侧入路。
➢内侧副韧带是静态性稳定结构，术中的稳定程度 是术后所能获得的最大程度 ➢有学者认为对待内侧副韧带松弛，主张“零容忍” 原则，行紧缩术。
内侧副韧带推进
软组织平衡问题
内侧副韧带重叠缝合
内侧副韧带股骨止点上移
膝关节外翻畸形特点和 处理
济医附院 关节与运动医学科
➢外翻膝发病率较低，约5%
➢手术难度大，绝非内翻膝的 翻版
临床资料
➢2013年~2014年，行TKA 590例，其中外 翻膝25例（≈4.2%）
➢全部采用正中皮肤切口，髌旁内侧入路
➢PS假体25膝
轴线
➢机械轴：即股骨头中心到踝关 节中心的连线为整个下肢力线， 此轴线通过膝关节中心偏内侧， 膝关节内外上髁轴垂直于此线。
股骨远端截骨及内外翻对线
3° 7°
Fang等人发现，术后下肢力线在外翻3°~7°之间失败率最 低
错误
➢有股骨外髁严重缺损的膝外翻 以股骨外髁为基准的股骨远端截 骨，截骨过多导致伸直位关节线 升高，并使截骨面侵及内侧副韧 带止点。
➢截骨过量导致股骨假体上移， 股骨假体厚度不足以维持内侧副 韧带的正常张力，不得不使用加 厚的胫骨平台垫片补偿，从而导 致关节线抬高。外侧副韧带已进 行松解，但内侧副韧带仍显得过 度松弛，因此不得不进行韧带抬 高术或使用限制型假体。
股骨截骨
股骨远端截骨及内外翻对线
股骨远端截骨 注意事项： ➢可常规采用5°外翻进行切割；当 外髁发育严重不良时，外翻截骨角 度可适当增大。
➢髓内定位点应在股骨髁的中心， 而非髁间窝的的正中，略偏内 5mm，PCL止点的正前方约1cm。 ➢多数学者建议按照假体远端厚度 来确定截骨量，但应注意这一厚度 应包括曾有的软骨厚度
软组织平衡问题
外翻畸形同时发生在伸屈位时
松解腘肌腱
松解外侧副韧带
注意：对严重外翻挛缩必要时可以切断腘肌腱，但应慎重 ；
国外部分文献报道腘肌腱切断后会导致外旋不稳
对于固定性外翻畸形，外侧副韧带及腘肌腱的过度松解
会造成外侧不稳—外侧副韧带及腘肌腱止点下移技术
➢ 股骨侧适当向近端剥离后关节囊 ➢ 确保外侧副韧带及腘肌腱止点牢靠
假体选择
我们的选择：常规选择捷迈PS假体。
假体选择
常规选择PS假体的原因：
➢目前多项临床研究均认为相比PS假 体,CR假体并无显著优势 ➢外翻畸形常合并有PCL及后外侧关节囊 挛缩 ➢切除PCL能够显著改善后外侧区域的暴 露和扩大操作空间，并能简化软组织平衡
截骨问题
正确截骨+精确软组织平衡=成功
要求： 1 膝关节伸屈间隙等距
2 下肢力线良好
3 没有内外翻不稳
精确的软组织平衡需要分两步进行：
➢ 截骨之前行初步软组织平衡，方便暴露及正确截骨 ➢ 截骨之后根据情况再次软组织平衡，可以避免过度松解
软组织平衡问题
伸直位良好而屈膝位外侧紧张
➢腘肌腱更多影响屈曲位 外侧间隙，应首先松解， 用刀片直接从骨面上锐性 松解肌腱止点，保留肌腱 与周围滑膜、关节囊和外 侧副韧带的连接以避免出 现关节不稳定。
➢解剖轴：通过股骨和胫骨干的 中心线为各自的解剖轴。
➢股骨机械轴与股骨解剖轴之间 有5~7°外翻夹角。 ➢胫骨解剖轴与胫骨机械轴共线。 胫骨关节线向内侧大约有3°倾 斜。
➢股骨滑车轴线（前后平面）与 下肢机械轴重叠并垂直于内外上 髁轴。 ➢关节置换术后关节线3°内翻变 为平行于地面。
外翻膝的分度（Ranawat）
外侧副韧带、腘肌腱、关节 囊后外侧角同时影响屈膝和 伸膝稳定，应先在屈曲位上 松解上述三者，之后可能不 需要松解髂胫束和后关节囊 等其他结构即可矫正伸直位 和屈曲位外翻。若伸直位外 侧仍紧张，则进一步松解髂 胫束。少数情况下需要松解 后外侧关节囊。 在屈膝和伸膝位外侧韧带应 延长至与内侧副韧带相匹配 的长度，然后使用加厚的平 台垫以拉紧内外侧结构。
手术入路选择
髌
髌
内
外
侧
侧
针对外翻膝 TKA，学者
入 路
入 路
们对手术入
路进行了不 断的探索与
经 股
小 切
创新
内
口
侧
外
肌 入
侧 入
路
路
手术入路选择
优点： 为多数骨科医生所熟悉
提供广泛的显露和良好的术野 方便对内侧的处理（如MCL紧缩）
可用于几乎所有的关节置换手术
手术入路选择
缺点： 挛缩的外侧组织暴露困难 对股四头肌的损伤较大
软组织平衡问题
陈继营, 王岩等人研究发现，国人在后外侧胫骨截骨水 平, 腓总神经距离关节囊平均1.40cm (0.80～2.32cm) 因此，尽管Pie Crust技术操作简便可靠, 但切开时刀尖 深入应控制在0.5cm以内, 如深入超过0.8cm则有可能造 成损伤。Βιβλιοθήκη 伸直位和屈曲位外侧间隙均紧张