病历检查及督导

病历质量检查总结分析模板

病历质里检查内容(结合检查标准表及科室自查、职能科室检查制定)

1.上次督导检查的问题与缺陷；

2、病案首页信息

3.病程记录及相关病案文书

4.三级医师查房制度

5.质量分析及改进项

6.患者知情同意及告知情况；

7患者满意度及知情同意情况。

8.运行病历书写情况。

9.入住患者的病情评估

存在问题

1、存在首页空项,缺医师签名

2.出院记录中入、出院无具体时间,缺医师签名。诊断依据中有拷贝入院记录相应部分内容的现象

3.记录不及时,缺上级医师签名,缺出院病程。

4.医患沟通病人及医师无签名

5、使用自费药品应有应有患者签署意见并签名的知情同意书。

6、病程记录缺医师签名,缺病程记录,缺出院病程。

7、病程记录中缺少对阳性检查结果的分析及处理措施,更改医嘱应当有病程分析。

8、三级医师查房制度落实不完善,住院医师查房次数少。

9. 患者知情同意及告知制度执行较好，有医患沟通并有患方签名；

10、部分病历书写不及时，首次病程记录缺少上级医生签名，鉴别诊断过简短，病程中会诊内容未填写，主要辅助检查无分析，诊断依据于病历特点雷同。

11.病历书写及时，内容完善。

患者知情同意及告知制度执行较好，有医患沟通并有患方签名；

病例书写内容不充实，留观患者诊疗过程无记录，重要检查结果在病历中无记载去向无登记。

12.知情同意制度执行良好。均能告知并填写知情同意书，内容齐全

13.进一步强化知情同意及告知制度，保障医疗安全；

14. 部分病历书写不及时，首次病程记录缺少上级医生签名，鉴别诊断过简短，病程中会诊内容未填写，主要辅助检查无分析，诊断依据于病历特点雷同。

15. 病例书写内容不充实，留观患者诊疗过程无记录，重要检查结果在病历中无记载去向无登记。

急诊留观病历书写不及时，内容少，留观诊疗过程记录不全；去向不明确；

16.部分急诊抢救病历内容不充实，抢救记录过于简短；急诊抢救用药未记载；

17.急诊留观病历书写不及时，内容少，留观诊疗过程记录不全；去向不明确；

18.部分急诊抢救病历内容不充实，抢救记录过于简短；急诊抢救用药未记载；

19.通过上次督导检查，中药门诊病历书写率提高，个别仍未书写门诊病历，个别内容不全，中药处方合格率达到90%；

20. 病例书写内容不充实，留观患者诊疗过程无记录，重要检查结果在病历中无记载去向无登记。

21有康复科病历书写规范，但书写不及时，病史内容少；既往史不详细，查体不全面；有漏项，部分病历无签名。

22. 每个患者都有诊断及治疗计划，但诊断不规范，治疗计划过于简单笼统；大多数病历未进行功能评估。康复治疗计划中没有患者或家属签名。

23.上次检查反馈到科室后，康复科对病历书写、规章制度、诊疗规范及流程，进行了学习、培训并考核，病历文书书写较前规范，内容较为充实，仍有书写不及时现象。

24.部分病历书写不及时，首次病程记录缺少上级医生签名，鉴别诊断过简短，病程中会诊内容未填写，主要辅助检查无分析，诊断依据于病历特点雷同。

25. 透析科病历书写格式符合要求，包括首次病历、透析记录、化验结果及用药记录，但书写不及时，部分患者化验检查未及时复查，个别病历透析记录有更改，医师签名不及时

26.急诊留观病历书写不及时，内容少，留观诊疗过程记录不全；去向不明确；

27.部分急诊抢救病历内容不充实，抢救记录过于简短；急诊抢救用药未记载；

28.有康复科病历书写规范，但书写不及时，病史内容少；既往史不详细，查体不全面；有漏项，部分病历无签名。

29 每个患者都有诊断及治疗计划，但诊断不规范，治疗计划过于简单笼统；大多数病历未进行功能评估。康复治疗计划中没有患者或家属签名。

原因分析

1、本月份入院、出院病人较多,住院时间短,周转较快,工作量较大,虽然对病历书写重视程度有所提高但由于工作繁忙以至于岀现上述情况。这与下级医师未及时打印病历,上级医师

未严格要求、出院时未认真严格审核病历有关。

2、本科室临床医师对病历书写标准已基本掌握,但个别重要内容仍有硫漏,反映了有关主管医师责任心不强,粗心马虎,如缺病重通知单,缺危重病例讨论记录,缺术者术前查看患者相关情况,缺医患沟通记录单、自费药品知

情同意书等。

3、门诊医生未详细询问患者住院信息,导致病案首页缺项

改进目标和措施。

4.科室康复医师人员偏少，缺少康复护理人员，康复医学科设备不足。

5. 住院医师分管病人多,任务繁重,硫忽对病人的查房。

6. 上次检查反馈到科室后，制定康复训练过程中的诊断标准与流程及康复患者及家属满意度调查表；组织课内人员学习；认真填写知情同意书；加强了医患沟通，对诊疗过程及效果评定进行.详细记录；

病历书写不规范，个别不写门诊病历，现病史内容少，既往史无药物过敏史，查体不全面，部分无初步诊断，辅助检查不填写，无处理意见，个别无医师签名；

7、科室的领导不重视医疗文书质量管理,对技诊申请单书写质量管理督促不够,抓病历医疗文书书写不足。

8、临床医师未认识检查申请单的价值。个别科室的工作量大,临床工作忙,造成医师能简则简的工作态度,导致填写申请单漏项,漏写主要的病情阳性体征和阴性体征

9、技诊工作人员工作欠认真。粗心大意,未能认真核对检査项目,出现漏做检查部位,检验项目,出现实验室与核对检验项目不符,出报告单时误写患者信息。

10、未能严格执行检验与检査报告签发审核制度,5.审核人员不认真审核,及时发现问题,以至出现问题

报告单