(优选)胰腺癌术前诊断与分期

日本JPS分期（2002）
T分期： Tis：原位癌 T1：肿瘤局限于胰腺≤2cm T2：肿瘤局限于胰腺>2cm T3：肿瘤侵犯胆道、十二指肠或其他胰周组织 T4：肿瘤侵犯下列任意一项——毗邻大血管(如
门静脉、动脉)、远离胰腺的神经丛或其他器官。 2.N分期：
No：无淋巴结转移 N1：第一站淋巴结转移 N2：第二站淋巴结转移 N3：第三站淋巴结转移 3.M分期： Mo：无远处转移 M1：有远处转移
尾部 肾上腺，结肠或结肠系膜，或肾脏侵犯 手术前胰周淋巴结活检阳性
2010版美国国立综合癌症网络（NCCN）指南通过影像学检测定义的 可能切除胰腺癌标准（图1）包括：① 无远处转移；② 累及或包绕门 静脉或肠系膜上静脉但并未包绕临近动脉，或由于瘤栓形成或包绕引 起短段静脉闭塞但近侧和远侧静脉通畅，允许行血管切除和重建者； ③ 胃十二指肠动脉包绕、临近或包绕肝动脉，但未累及腹腔干者； ④ 肠系膜上动脉包绕未超过180°者。
体部
远处转移（包括腹腔干和/或主动脉旁） 肠系膜上动脉、腹腔干、肝动脉的包绕 肠系膜上静脉/门静脉闭塞 腹主动脉侵犯
尾部
远处转移（包括腹腔干和/或主动脉旁） 肠系膜上动脉、腹腔干的包绕 肋骨、椎骨的侵犯
血管受侵分级标准（Loyer分级标准）
A型：低密度肿瘤和（或）正常胰腺与邻近血管 之间有脂肪分隔 B型：低密度肿瘤与血管之间有正常胰腺组织 C型：低密度肿瘤与血管之间有凸面点状接触 D型：低密度肿瘤与血管有凹面接触，或者部分 包绕 E型：低密度肿瘤完全包绕邻近血管，但尚未造成 管腔变化 F型：低密度肿瘤阻塞血管或侵润血管致使管腔狭 窄 A-B型为可切除型；E-F型为不可切除型；C-D型 为有可能切除，需视术中血管切除、静脉移植及 补片情况而定
比较
UICC分期标准更简便、易懂，对预后判断 也有不错的价值，但JPS分期标准对描述肿 瘤局部浸润、淋巴结转移和预后判断更客 观，临床应用价值更高。
影像学分期
胰腺癌发病率逐年上升，近期及远期生存 率极低，严重威胁人们的生命和健康，目 前手术是治愈的唯一方法，而正确的术前 分期关系手术方案的选择和病人的预后。
高危人群
（1）年龄大于40岁，有上腹部非特异性不适； （2）有胰腺癌家族史者； （3）突发糖尿病患者，特别是不典型糖尿病，年龄在60岁
以上，缺乏家族史，无肥胖，很快形成胰岛素抵抗者。 40％的胰腺癌患者在确诊时伴有糖尿病； （4）慢性胰腺炎患者，目前认为慢性胰腺炎在小部分病人 中是一个重要的癌前病变，特别是慢性家族性胰腺炎和 慢性钙化性胰腺炎； （5）导管内乳头状粘液瘤亦属癌前病变； （6）患有家族性腺瘤息肉病者； （7）良性病变行远端胃大部切除者，特别是术后20年以上 的人群； (8）胰腺癌的高危因素有吸烟、大量饮酒，以及长期接触有 害化学物质等。
本次修改删除了以前的“结肠及其系膜浸润”，以便仅通过血管受 累情况对胰腺癌的可切除性进行量化评估。对于无法重建的门静脉和 （或）肠系膜上静脉（PV/SMV）、超过180°的肠系膜上动脉包绕、 超过手术切除范围的淋巴结转移，均视为不可切除。
不可切除
头部
远处转移（包括腹腔干和/或主动脉旁） 肠系膜上动脉、腹腔干的包绕 肠系膜上静脉/门静脉闭塞 主动脉、下腔静脉的侵犯或包绕 横结肠系膜以下的肠系膜上静脉侵犯
UICC/AJCHale Waihona Puke Baidu分期
T-原发肿瘤 Tx 不能测到原发肿瘤 T0 无原发肿瘤的证据 Tis 原位癌 T1 肿瘤局限于胰腺，最大径≤2cm
T2 肿瘤局限于胰腺，最大>2cm
T3 肿瘤扩展至胰腺外，但未累及腹腔动脉和肠系膜上动脉 T4 肿瘤侵犯腹腔动脉和肠系膜上动脉 N-区域淋巴结 Nx 不能测到区域淋巴结 N0 无区域淋巴结转移 N1 区域淋巴结转移 M-远处转移 Mx 不能测到远处转移 M0 无远处转移 M1 远处转移
个人体会
由于动脉和静脉管壁结构和弹性的差异，胰 腺癌血管侵犯多层螺旋CT评估中对动静脉 的评判标准应当有所区别，不能一概而论， 这样才能提高其评估的准确性。
对于动脉的受侵情况，多层螺旋CT可能会出 现过度评判，这是胰腺癌血管侵犯评价假 阳性产生的原因之一。
对于静脉的受侵情况，多层螺旋CT可能出现 不足的评判，这也是胰腺癌血管侵犯评价 假阴性产生的原因之一。
（优选）胰腺癌术前 诊断与分期
胰腺癌成分
胰腺癌由几种不同成分组成，包括胰腺癌 细胞、胰腺癌干细胞和肿瘤间质。最近1项 对24个胰腺癌的分析提示，每个癌瘤的成熟 胰腺癌细胞平均携带63种基因改变，这些改 变可在12个核心信号传导途径中成组。这些 结果如果得到更大规模研究的证实，就表 明胰腺癌的遗传学非常复杂且异质性很强。 因此，有效的治疗很可能需要攻击多个靶 点（采用联合方案），并有可能需要个体 化的治疗。
辐射量大
分期准确率低 价格昂贵
IIA
IIB
III
IV
术前可切除性评估
可以切除 头/体/尾部
无远处转移 腹腔干和肠系膜上动脉周围脂肪清晰光整 肠系膜上静脉/门静脉通畅无侵润
可能切除
头/体部
单纯的肠系膜上静脉/门静脉侵犯 肿瘤邻近肠系膜上动脉 胃十二指肠动脉包绕 肿瘤单纯地包绕下腔静脉 肠系膜上静脉闭塞，假如近侧和远侧的静脉通畅。 结肠和结肠系膜侵犯
各检查方法特色
优点
EUS
对病变浸润程 度、淋巴结转 移优于其他检 查
无辐射损伤
MRI
软组织分辨率 高，良好的细 节显示能力 无辐射损伤
CT 扫描速度快， 成像时间短
价格便宜
PET 对转移灵敏度 高
功能成像
缺点
操作者经验差 异较大，难以 评估远处转移
检查时间较长
禁忌症
扫描范围的限 制，对于远处 转移难以评估
临床症状
消化不良、恶心、体重减轻、黄疸、脂肪 泻、疼痛和抑郁，无明显特异性
检查方法
对临床上怀疑胰腺癌的病人和胰腺癌的高 危人群，应首选无创性检查手段进行筛查， 如B超、动态螺旋CT和血清学肿瘤标记物等。 肿瘤标记物的联合检测并与影像学检查结 果相结合，可提高阳性率，有助于胰腺癌 的诊断和鉴别诊断。