市基本医疗保险意外伤害调查询问笔录

附件二

XX市基本医疗保险意外伤害

调查询问笔录

询问时间：年月日时分至时分第次询问询问地点：

被询问人姓名：性别：身份证号：

工作单位或居住地：联系电话：

调查人员：记录人：

告知：我们是的调查人员，现就外伤的受伤情况向您调查，您应当如实回答，不得夸大或隐瞒事实。请您配合我们。

调查人员：请问您的姓名、身份证号码、与患者关系

被询问人员：

调查人员：请问患者本次受伤的经过（时间、地点、原因）

被询问人员：

调查人员：请问患者受伤后是否到医疗机构就诊？（就诊医院名称及治疗）

被询问人员：

调查人员：请问患者此次受伤是否有第三人或公共卫生负担、有无工伤保险基金支付？

被询问人员：

调查人员：以上关于受伤情况描述是否属实？

被询问人：

调查人员：如您有虚假陈述、欺诈、伪造等行为骗取医疗保险基金的行为，经调查核实后，医疗保险基金有权不予支付此次受伤导致的医疗费用。您是否清楚并愿意配合？

被询问人：

调查人员：如您有虚假陈述、欺诈、伪造等行为骗取医疗保险基金述的违法行为触犯相关法律法规，将要求您退回已拨付的医疗保险基金款项。并依法追究由您导致的一切法律责任，您是否清楚并愿意配合？

被询问人：

补充说明：

被询问人确认签名：调查人员签名：