急性心肌梗死再灌注治疗策略
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急性心肌梗死再灌注治疗策略
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• AMI的发病特点： • 发病率高：常见猝死原因之一 • 病情凶险：致死或致残率高 • 危害性大：以老年或老年前期人群高发，但近几年青壮年发病率
显著上升 • 可救治：经正确的治疗后多可挽救生命或显著改善预后
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2
• AMI治疗关键在于尽早、充分、持久的开通梗死相关血管（INFARCTION RELATED ARTERY）
(1) 症状发作<12 H , 且至少 2个相邻导联ST段抬高>0.1MV ； (2)症状发作<12 H，新发或阵发LBBB。
• Ⅱ A类:
(1)无禁忌证，症状发作<12 H ，12导联心电图支持正后 壁STEM I患者也可溶栓 (证据水平 C)； (2)无禁忌证，症状发作 12-24 H，仍有持续性缺血症状，至少 2个相邻导联 ST段>0.1MV STEM I可实施溶栓 (证据水平 B)。
10
介入治疗
• 适应症： • 起病12小时以内 • 起病超过12小时，但仍有缺血证据，如胸痛剧烈，ST段回落后再次
抬高，出现严重充血性心力衰竭，血流动力学或心电不稳定甚至 心源休克等
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直接PCI：
1.如果即刻可行，且能及时进行（就诊-球囊扩张时间控制<90MIN），对于发病<12H的STEMI可采取直接 PCI（I类推荐、证据水平A）。
• 开通IRA的手段
-静脉溶栓治疗
-急诊PCI
-急诊CABG
前两种治疗方案均可有效的开通IRA，挽救存活心肌，改善 心肌梗死患者预后，第三种治疗仅在有经验的大医院才能实 施。
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4
静脉内溶栓治疗
-治疗开始早，方法简便易行 -IRA开通率只有60-75%，TIMI 3级血流仅50%，适用范围窄，再狭窄率高，出血并发症
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发生率高
急诊PCIຫໍສະໝຸດ Baidu
-IRA开通率高，TIMI 3级血流达90-95%，适用范围广，再缺血发生率低 -早期介入有利于早期的危险分层 -技术和设备要求较高，开始治疗相对较晚 -能提高24小时全天候急诊PCI的医院相对较少
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5
溶栓治疗
• Ⅰ类：STEMI患者90MIN内不能进行 PCI 者，除非有禁忌证都应进行溶栓治疗 (证据水平A)：
2.年龄<75岁、在发病36H内出现休克、病变适合血运重建，并能在休克发生18H内进行者，应行直接PCI （I类推荐、证据水平A）。
3.症状发作<12H、伴有严重心功能不全和/或肺水肿患者应行直接PCI（I类推荐、证据水平B）。
4.没有PCI条件的基层医院，静脉溶栓不失为好的选择；但如果有溶栓禁忌症，尽快转运有PCI条件的医院 应强调转运PCI的重要性：事实上，STEMI患者应首先在90MIN内转运到PCI中心进行直接血管成形术， 而不是药物溶栓。
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7
• 常用溶栓药物：
• 尿激酶（UK）:非纤维蛋白特异激活剂，无抗原性。用法：150～200万 U+100 ML NS ，30 MIN 内快速静脉滴注，90 MIN再通率约50％。
• 链激酶（SK）:非纤维蛋白特异激活剂，有抗原性，可引起过敏反应， 对血循环和血栓部位均有激活作用。用法：150万U+100 ML NS（或5 ％GS），1 H内静脉滴注，90 MIN再通率51％ 。
• III类（相对禁忌证）：
(1)STEMI症状发生24H，症状已缓解，不应采取溶栓治疗(证据水平C)： (2) 12导联心电图ST段压低，如不考虑正后壁MI不应采取溶栓治疗(证据水平A) 。
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6
• 绝对禁忌证：
(1)既往任何时间脑出血病史，1年内发生卒中或脑血管事件； (2)脑血管畸形； (3)原发或转移颅内恶性肿瘤； (4) 3月内缺血性卒中 (除外3 H内急性卒中 )； (5)怀疑主动脉夹层； (6)活动性内脏出血或出血体质 (不包括月经 )； (7) 3月内严重头部闭合性创伤或面部创伤。 (8)血压高于200/120MMHG
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14
小结
STEMI再灌注治疗首选直接PCI 应积极推动转运PCI、补救PCI，尽量减少时间延迟。 在不具备PCI条件的医院推广静脉溶栓意义重大，尤其3H内
的STEMI，其效果与PCI相当。 直接PCI最重要的意义是开通IRA血流， 对多支血管病变以处理梗死相关血管为要。
开通血管同时做好心肌水平的再灌注治疗
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12
易化PCI：
1.易化PCI是指为提高STEMI患者冠状动脉开通率，在拟行直接PCI前给予抗凝药物、 溶栓药物或GPⅡB/ⅢA受体拮抗剂的治疗策略。
2.虽然至今尚未证实易化PCI较直接PCI能进一步改善STEMI患者预后，但临床肯定其 作用。
补救性PCI：
1.90MIN内溶栓失败血管未通者，仍可从补救性PCI中获益，仍需尽快送往PCI中心， 应采取血管成形术进行紧急救治。
2.即使有介入条件的医院，进行溶栓失败同时合并大面积MI且发病小于12H的患者， 可进行补救性PCI。
3.接受溶栓治疗的患者具备以下任何一项推荐其接受直接PCI治疗（I类推荐）： （1） 年龄<75岁、发病36H内的心源性休克、适合接受再血管化治疗；（2）发病12H内 编严辑重ppt心力衰竭和/或肺水肿（KILLIP III级）；（3）有血流动力学障碍的严重心律失13 常。
• 重组纤溶酶原激活剂（RT-PA）: 纤维蛋白特异激活剂，可选择作用于 血栓部位。加速给药方案：8 MG静脉注射、42 MG 90 MIN 内静脉滴注， 90 MIN 再通率79.3％。
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溶栓成功指标
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9
• 目前推荐溶栓后24H内常规行冠脉造影检查，必要时行补救PCI。
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• AMI的发病特点： • 发病率高：常见猝死原因之一 • 病情凶险：致死或致残率高 • 危害性大：以老年或老年前期人群高发，但近几年青壮年发病率
显著上升 • 可救治：经正确的治疗后多可挽救生命或显著改善预后
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• AMI治疗关键在于尽早、充分、持久的开通梗死相关血管（INFARCTION RELATED ARTERY）
(1) 症状发作<12 H , 且至少 2个相邻导联ST段抬高>0.1MV ； (2)症状发作<12 H，新发或阵发LBBB。
• Ⅱ A类:
(1)无禁忌证，症状发作<12 H ，12导联心电图支持正后 壁STEM I患者也可溶栓 (证据水平 C)； (2)无禁忌证，症状发作 12-24 H，仍有持续性缺血症状，至少 2个相邻导联 ST段>0.1MV STEM I可实施溶栓 (证据水平 B)。
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介入治疗
• 适应症： • 起病12小时以内 • 起病超过12小时，但仍有缺血证据，如胸痛剧烈，ST段回落后再次
抬高，出现严重充血性心力衰竭，血流动力学或心电不稳定甚至 心源休克等
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直接PCI：
1.如果即刻可行，且能及时进行（就诊-球囊扩张时间控制<90MIN），对于发病<12H的STEMI可采取直接 PCI（I类推荐、证据水平A）。
• 开通IRA的手段
-静脉溶栓治疗
-急诊PCI
-急诊CABG
前两种治疗方案均可有效的开通IRA，挽救存活心肌，改善 心肌梗死患者预后，第三种治疗仅在有经验的大医院才能实 施。
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静脉内溶栓治疗
-治疗开始早，方法简便易行 -IRA开通率只有60-75%，TIMI 3级血流仅50%，适用范围窄，再狭窄率高，出血并发症
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发生率高
急诊PCIຫໍສະໝຸດ Baidu
-IRA开通率高，TIMI 3级血流达90-95%，适用范围广，再缺血发生率低 -早期介入有利于早期的危险分层 -技术和设备要求较高，开始治疗相对较晚 -能提高24小时全天候急诊PCI的医院相对较少
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溶栓治疗
• Ⅰ类：STEMI患者90MIN内不能进行 PCI 者，除非有禁忌证都应进行溶栓治疗 (证据水平A)：
2.年龄<75岁、在发病36H内出现休克、病变适合血运重建，并能在休克发生18H内进行者，应行直接PCI （I类推荐、证据水平A）。
3.症状发作<12H、伴有严重心功能不全和/或肺水肿患者应行直接PCI（I类推荐、证据水平B）。
4.没有PCI条件的基层医院，静脉溶栓不失为好的选择；但如果有溶栓禁忌症，尽快转运有PCI条件的医院 应强调转运PCI的重要性：事实上，STEMI患者应首先在90MIN内转运到PCI中心进行直接血管成形术， 而不是药物溶栓。
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• 常用溶栓药物：
• 尿激酶（UK）:非纤维蛋白特异激活剂，无抗原性。用法：150～200万 U+100 ML NS ，30 MIN 内快速静脉滴注，90 MIN再通率约50％。
• 链激酶（SK）:非纤维蛋白特异激活剂，有抗原性，可引起过敏反应， 对血循环和血栓部位均有激活作用。用法：150万U+100 ML NS（或5 ％GS），1 H内静脉滴注，90 MIN再通率51％ 。
• III类（相对禁忌证）：
(1)STEMI症状发生24H，症状已缓解，不应采取溶栓治疗(证据水平C)： (2) 12导联心电图ST段压低，如不考虑正后壁MI不应采取溶栓治疗(证据水平A) 。
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• 绝对禁忌证：
(1)既往任何时间脑出血病史，1年内发生卒中或脑血管事件； (2)脑血管畸形； (3)原发或转移颅内恶性肿瘤； (4) 3月内缺血性卒中 (除外3 H内急性卒中 )； (5)怀疑主动脉夹层； (6)活动性内脏出血或出血体质 (不包括月经 )； (7) 3月内严重头部闭合性创伤或面部创伤。 (8)血压高于200/120MMHG
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小结
STEMI再灌注治疗首选直接PCI 应积极推动转运PCI、补救PCI，尽量减少时间延迟。 在不具备PCI条件的医院推广静脉溶栓意义重大，尤其3H内
的STEMI，其效果与PCI相当。 直接PCI最重要的意义是开通IRA血流， 对多支血管病变以处理梗死相关血管为要。
开通血管同时做好心肌水平的再灌注治疗
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易化PCI：
1.易化PCI是指为提高STEMI患者冠状动脉开通率，在拟行直接PCI前给予抗凝药物、 溶栓药物或GPⅡB/ⅢA受体拮抗剂的治疗策略。
2.虽然至今尚未证实易化PCI较直接PCI能进一步改善STEMI患者预后，但临床肯定其 作用。
补救性PCI：
1.90MIN内溶栓失败血管未通者，仍可从补救性PCI中获益，仍需尽快送往PCI中心， 应采取血管成形术进行紧急救治。
2.即使有介入条件的医院，进行溶栓失败同时合并大面积MI且发病小于12H的患者， 可进行补救性PCI。
3.接受溶栓治疗的患者具备以下任何一项推荐其接受直接PCI治疗（I类推荐）： （1） 年龄<75岁、发病36H内的心源性休克、适合接受再血管化治疗；（2）发病12H内 编严辑重ppt心力衰竭和/或肺水肿（KILLIP III级）；（3）有血流动力学障碍的严重心律失13 常。
• 重组纤溶酶原激活剂（RT-PA）: 纤维蛋白特异激活剂，可选择作用于 血栓部位。加速给药方案：8 MG静脉注射、42 MG 90 MIN 内静脉滴注， 90 MIN 再通率79.3％。
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溶栓成功指标
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• 目前推荐溶栓后24H内常规行冠脉造影检查，必要时行补救PCI。
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