术后多模式镇痛

术后镇痛途径和方式
全身给药：静脉镇痛、肌肉注射、口服镇痛
给
、直肠塞药、透皮贴剂、喷鼻
药
途
径
局部给药：局部浸润、外周神经阻滞（置管
）、硬膜外腔给药
常用术后镇痛的方法介绍
一、口服给药法
适应证：轻、中度急性疼痛者， 且胃肠功能正常者
特 点：起效慢，对胃肠道有刺激。 药 物：非阿片类和阿片类止痛药。 方 法：单纯口服法
术后多模式镇痛
术后急性疼痛的概念和原因
概念:术后急性疼痛是指机 体对疾病本身和手术创伤
的一种复杂的生理反应 （应激反应）,它表现 为心理和行为上一种
不愉快的经历。
原因：与手术后麻醉的作用 消失和手术创伤的程度、 部位、个人痛域有关。
.
急性术后镇痛现状
治疗不足现象严重
– 超过230万美国人（77%） 每年经历术后痛
疼痛
初始状态下未 充分控制
慢性疼痛
• 持续3个月以上， 可在原发疾病或 组织损伤愈合后 持续存在
临床最常见和最需紧 急处理的急性疼痛
手术后疼痛
术后慢性痛
术后慢性痛形成的易发因素
• 术前长于1个月的中到重度疼痛、精神易激、多 次手术
• 术中或术后损伤神经 • 采用放疗、化疗 • 最突出因素是术后疼痛控制不佳和精神抑郁
局部麻醉和良好的术后镇痛可以降低手术后 肿瘤细胞转移。
2、Arain MR, Buggy DJ. Anaesthesia for cancer patients. Curr Opin Anaesthesiol 2007; 20:247–253.
手术后急性疼痛可转化为慢性疼痛
急性疼痛
• 持续时间短于1 个月，常与手术 创伤、组织损伤 或某些疾病状态 有关
高血糖素增加 → 高血糖
3、促使合成代谢激素分泌减少
胰岛素下降 → 高血糖
术后疼痛对机体的影响
四、对胃肠道和泌尿系统的影响
腹张、恶心、呕吐、排尿困难、 尿潴留、泌尿系感染
五、免疫机制和凝血机制受影响
多重感染、深静脉血栓
术后疼痛对远期预后的影响
动物模型表明，肿瘤手术后疼痛可促使癌 细胞转移。
1. Page GG, Blakely WP，et al. Pain 2001;90:191–19
三、椎管内给药镇痛法
1、蛛网膜下间隙给药镇痛法
适应证：下腹部、下肢手术后疼痛。 特 点：用药量少，镇痛确切，起效快。
但单次给药作用时间有限，并发 症相对较多，技术要求较高。 少用。 药 物： 局麻药、阿片类镇痛药。 方 法：L2～４间隙穿刺单次注射法 连续蛛网膜下腔注射法
三、椎管内给药镇痛法
2、硬膜外腔给药镇痛法
2、水钠潴留：
肺间质体液增多、肺通气/血流比失常
术后疼痛对机体的影响
三、对内分泌功能的影响
１、促进分解代谢的激素分泌
儿茶酚胺增加→敏化外围感觉末梢神经 皮质醇增加 → 水钠潴留 血管紧张素Ⅱ增高 → 血压升高 抗利尿激素增加 → 留钠排钾、肺水增多
２、促肾上腺皮质激素（ACTH）分泌增加
生长激素增加 → 蛋白质、脂质分解代谢 增加负氮平衡
术前调查：患者关心问题
60
57
50
51
患
者 40 关
42
心
的 30
34
问
30
题
% 20
10
0
术后疼痛
手术效果
完全康复
术中疼痛
Warfield CA, Anesthesiology 1995;83:1090-1094
专业治疗
术后疼痛对机体的影响
一、对心血管系统的影响 术后疼痛使机体释放内源性物质：
– 80%的患者报告疼痛为中重度
– 超过一半的患者报告术后 镇痛不足
US Census Bureau. Statistical Abstract of the United States: 2000 (120th ed):131. Warfield CA, Kahn CH. Anesthesiology. 1995;83:1090-4. Filos KS, Lehmann KA. Eur Surg Res. 1999;31:97-107.
术后镇痛状况
1994年36家医院3000例病人中87％存在中度或严重急性疼痛。 2000年尽管疼痛评估和管理有了长足进步，但仍存在术后中度到重 度疼痛。2008年Sommer等报告尽管采取了急性疼痛治疗，但在1490 例手术病人中仍有41％存在中至重度疼痛。
Ahmad AL samaraee,Gill Rhind,et al:The Surgeon. 2010:151-158
适应证：胸、腹、下肢手术后疼痛 特 点：常用，作用确切，副作用少，可单
术后镇痛不足对机体的危害
短期不利影响
增加氧耗量 心血管意外
呼吸抑制 神经内分泌系统
伤口愈合 心理情绪 睡眠障碍
长期不利影响
慢性疼痛 肿瘤转移和复发
行为改变
成人术后疼痛处理专家共识（2009版）
术后镇痛的意义
• 加快患者康复的需要
•加快恢复速度 •降低术后发病率 •缩短住院时间，降低住院 费用 •减少患者的痛苦，体现人 文关怀、改善生活质量
儿茶酚胺、血管紧张素II、抗利尿激素、醛固酮、皮质醇
导致心血管系统的改变：
心率增快、血压升高、心肌耗氧量增加、 外周阻力增加、 心律失常、钠水潴留、充血性心力衰竭
术后疼痛对机体的影响
二、对呼吸系统的影响
1、胸、腹部术后伤口痛：
通气下降、功能残气量减少(术前的25～50%）、 肺不张、排痰不畅、肺炎、肺实变、缺氧、二氧 化碳蓄积、呼吸功能衰竭。
二、胃肠外给药法
1、肌肉注射法
适应证：中、重度疼痛。 特 点：起效快，迅速产生峰浓度但注
射部位疼痛，血药浓度波动大, 需分次肌注，增加工作量， 过量可产生呼吸抑制等并发症 方 法：按公斤体重计算，分次肌注。
二、胃肠外给药法
2、静脉注射法
适应证：中、重度疼痛。 特 点：用量相对肌注少，起效迅速，
但作用时间短，可借助微量 输注泵恒定血药浓度。 方 法：按公斤体重计算单次静脉注射
术后镇痛是人性的体现 术后镇痛是伦理的需要
现代医院发展的需要
•让病人在没有痛苦，没有恐惧 的环境下就诊、检查及治疗
•使就医成为一个愉快和舒适的 过程
•医院提供给病人全新的管理理 念和服务模式
伤害性疼痛的产生
四个基本步骤
1、神经末梢感受到有害的炎性、机械或热力刺 激并将其转化Hale Waihona Puke Baidu神经冲动；
2、末梢的神经冲动传送至中枢神经系统； 3、中枢神经系统对冲动的调节（放大或衰减） 4、冲动的感知