子宫内膜异位症的发病机制诊断及治疗

内异症的发病
“双转” 或 “Double M” 理论
转移理论（Metastatic theory）
植入性 (Implantation) ---- 经血逆流种植 侵入性 (I n v a s i o n) ---- 内膜细胞经
血流及淋巴运送
转化理论（Metaplastic theory）
体腔上皮或间皮（Coelom-epithelium or mesothelium）化生
我们将其认为是一种“良性癌”
“A B C”---- A Benign Cancer
➢ 遗传性疾病 ➢ 炎症性疾病 ➢ 免疫性疾病
➢ 出血引起的疾病 ➢ 器官依赖性疾病 ➢ 激素依赖性疾病
1998. Quibec Int EM
病因学
➢ 种植学说
➢ 体腔上皮化生学说 ➢遗传学说 ➢免疫学说 ➢医源性(直接移行)
Must be able to enter
经血碎片中的细胞必须是活的
Must be viable
细胞必须有能力移植到盆腔器官组织上
Must be able to transplant
内异症在盆腔的解剖分布必须与脱落细胞 的种植原理一致 Must be correlated
要突破“三道防线”
➢ 1 腹水 ➢ 2 腹腔细胞—巨噬细胞、自然杀伤细胞
子宫内膜异位症 发病机制、诊断及治疗
中 国 医 学 科 学 院 北京协和医院 中国协和医科大学
郎景和
子宫内膜异位症的新定义
正常情况下，子宫内膜覆盖在子宫腔表面， 如果子宫内膜在子宫腔以外的部位种植生 长并且反复出血，引起症状，即称为子宫 内膜异位症(Endometriosis)，简称内异症 （EM）。
（NKC） ➢ 3 腹膜细胞外基质（ECM）
“AAA”模式与“三部曲”
➢ A. Attachment: ➢ A. Aggression： ➢ A. Angiogenesis：
黏附 侵袭 血管形成
粘 附（Attachment）
➢ 粘附是异位内膜“入侵”盆腹腔及其它 器官组织的第一步。
➢ 粘附包括同种细胞间脱离粘附及异种细 胞间得以粘附。
➢ 粘附分子是一类存在于细胞表面，介导 细胞之间相互作用的家族。
粘 附 (2)
➢ 细胞间黏附因子-1（ICAM-1，CD54） 是非常重要的粘附分子，属于免疫球蛋 白的超家族。
➢ 在内膜异位症患者血清ICAM-1水平高 于正常，且随期别而上升。
粘 附 (3)
钙粘蛋白（Cadherein）为同种细胞间 之调节分子，其复合体E- Cadherein、 N-Cadherein 可以抗侵袭，而其分子结 构的破坏将使细胞间失去粘附，血清中 SE- Cadherein上升（内膜异位症者高 于正常）。细胞获得了侵袭性，细胞获 得了迁徙（转移）能力。
位内膜受刺激－－RANTES
正反馈“链式反应”
重要的发现是
(3)
EM在位内膜基因差异
共克隆了32个差异片段。申请了Genebank 注册号。大 小介于300-1500bp。将已测序的差异片段分为三类：
子宫内膜异位症的病因
发病学说纷云，仍以经血倒流、 种植，和体腔上皮化生为主要理论。
关键在于
科学解释 模型建立 临床循证
经血的逆流和种植
Why does this lead to EM in some women, but not in the others?
➢ 经血的逆流是个颇为普遍的现象，达 70-90%。
卵巢，子宫浆膜，输卵管，子宫骶 骨韧带，子宫直肠凹，直肠，膀胱 等处
子 宫 内 膜 异 位 症 病 变 分 布
盆腔的“沙尘暴”
盆腔外的子宫内膜异位症
约占盆腔子宫内膜异位症的1％～ 10％
可在身体各个部位，但以肠道、 泌尿系腹壁及会阴切口、肺部等 部位较多
1920年Cullen创作的异位子宫内膜组织部位简图
侵 袭（Aggression）
➢ 侵袭的发生需要细胞外基质（ECM）的 降解和重建。
➢ 基质金属蛋白酶（MMPs）最为重要， EM患者之异位间质细胞中MMP2、 MMP9表达增高，促进了种植侵袭。
血管形成（Angiogenesis）
➢ 血管形成使异位内膜种植后生长的必要条 件。
➢ 血管内皮生长因子（VEGF）表达水平上 升；血管形成抑制因子，血小板反应素 （TSP-1）则水平下降。
重要的发现是
(2)
EM在位内膜RANTES（Regulated on activation normal T cell expressed and secreted, 正常T淋巴细胞表达和分泌激活调节 因子）表达强度
RANTES －－单核巨噬细胞游出，激活 （免疫异常，易发生粘连、血管形成）异
➢ 内异症（EM）的现代定义是子宫内膜在子宫 腔以外生长，引起病变或症状。
➢ 内异症累及 10%~15%的育龄妇女，发病率上 升，有“现代病”之称。
➢ 内异症引起的慢性盆腔疼痛、痛经和不育，严 重影响妇女的健康和生活质量。
➢ 内异症病变广泛，形态多样，极具侵袭和复发 性，成为难治之症。
子宫内膜异位症的常见部位
➢ 它们在不同病变中表达不一，表明不同病 变的血管活性不同；它们在内膜异位症患 者和非内膜异位症对照组表达不一。
黏
附
Attachment
侵
袭
ProliБайду номын сангаасeration
Red
Partial Shedding
Migaration
血
管
Neovascularization
形
Black
成
图
Inflammatory reaction
White
解
fibrosis
Hypothesis of the evolution of peritoneal endometriosis
重要的发现是
(1)
内异症的在位内膜有强的粘附、侵袭和 血管形成能力。
内异症的在位内膜之Cox-2表达亦高， 增加侵袭、血管形成。
内异症的在位内膜之芳香化酶p450增加， 促进雌激素合成和异位分泌。
➢ 而EM的发病只在10-20%。
➢ 种植何以发生？
➢ 也称种植并非罕见，又因何得以生长、 出血，发生病变？
经血逆流种植学说
不发展成为子宫内膜异位症
子宫内膜异位症
Others
E2 P IL-1 IL-6 TGF-
经血倒流、种植要具备四个基本条件 方可确立（4 must）
子宫内膜细胞必须通过输卵管进入腹腔