早期肾损伤的检查

早期肾损伤的检查

肾小球功能的检查及其临床意义

（一）蛋白尿概念

尿液中出现超过正常量的蛋白质，即尿蛋白定量大于0.15g/24h。

肾小球性蛋白尿：肾小球滤过膜损伤通透性增加，血液中蛋白质被肾小球滤过，产生蛋白尿。

肾小管性蛋白尿：当近曲小管上皮细胞受损，重吸收能力降低或丧失产生的蛋白尿。

血浆性（或溢出性）蛋白尿血浆中低分子量蛋白质过多，这些蛋白质大量进入原尿，超过了肾小管重吸收能力时，产生的蛋白尿。

（二）肾小球滤过功能试验

决定肾小球滤过作用的因素：①滤过膜的通透性；②有效滤过压；③肾血浆流量。

肾小球的滤过量大小可以用肾小球滤过率表示，肾小球滤过功能在肾的排泄功能中占重要地位。

肾脏有很大后备潜力，一般状态下肾单位并非全部处于工作状态，因此部分肾单位损伤不足以反映在目前常用的肾功能试验的结果中。

肾小球滤过功能试验滤过功能是通过一系列的试验和指标评价。

1.肾小球滤过率（GFR）

2.内生肌酐清除率试验（简称肌酐清除率）

3.血肌酐测定

4.尿素测定

5.尿酸（UA）测定

6.血清β2微球蛋白测定

7.肾血流量测定简述

8.胱抑素C（cystatin，Cys C）

1.肾小球滤过率（GFR）

单位时间内两肾生成的滤液量称肾小球滤过率。即单位时间内肾小球滤过的血浆量（单位是ml/min）。

肾小球滤过率可作为衡量肾功能的重要标志。

肾小球滤过率临床通常以某些物质的肾清除率来表示。

肾清除率表示肾脏在单位时间内将某物质从一定量血浆中全部清除并从尿排出时被处理的血浆量。

它是衡量肾脏清除血浆中物质，生成尿液能力的指标。

反映肾功能损害程度的试验是清除试验。

肾对某物质的排出量同时受该物质血中浓度的制约。

清除率计算的基本公式是：

P×GFR＝U×V

GFR＝V/P×U

P-某物质血浆（清）浓度

U-该物质尿中浓度

V-单位时间（min）内尿量

尿中任何一种物质都可用此公式计算清除率。

清除实验是最能反映肾功能损害程度的试验。

在清除率中所用物质应基本具备如下条件：

（1）能自由通过肾小球的滤过屏障。

（2）不通过肾小管分泌或被重吸收（血浆清除率等于肾小球滤过率）。

（3）该物质在血及尿中的浓度测定方法较简便易行，适于常规操作，有较好重复性。

（4）试验过程中该物质血中浓度能保持相对恒定。

血浆清除率小于肾小球滤过率，说明肾小管对该物质有重吸收作用，血浆清除率大于肾小球滤过率，说明肾小管对该物质有分泌作用。

目前能满足上述（1）、（2）两项要求的试验主要有：

①菊粉清除率（Cin）

②内生肌酐清除率（Ccr）

菊粉清除率测定是最能准确反映GFR的标准方法。但菊粉是一种外源性物质，仅用于研究领域。（参考方法）

2.内生肌酐清除率试验（简称肌酐清除率）

内生性肌酐在体内产生速度较恒定（每20g肌肉每日约生成1mg），因而血中浓度和24小时尿中排出量也基本稳定。

肌酐主要从肾小球排出外，还有小部分从肾小管分泌，肾小管分泌肌酐不仅个体差异较大，而且在GFR下降时由肾小管分泌所占比例也将代偿性加大。

【测定】

（1）标本采集

1）为排除外源性肌酐的干扰，试验前应给受试者无肌酐饮食3天，并限蛋白摄入量，避免剧烈运动，使血中内生肌酐浓度达到稳定。

2）准确计量24小时尿量V（ml）记录身高、体重。

3）在收集尿液的同时，收集血样。

4）测尿肌酐（U）和血肌酐（P）。

（2）计算

按照下列公式计算内生肌酐清除率。

V：每分钟尿量（ml/min）＝全部尿量（ml）÷（24×60）min

U：尿肌酐，μmol/L

P：血肌酐，μmol/L

为消除个体差异可进行体表面积矫正。

A：受试者实测体表面积（m2）

【参考值】

Ccr：成人男性85～125ml/（min：1.73m2）；

女性75～115ml/（min：1.73m2）。

新生儿25～70ml/min，2岁以内小儿偏低。

健康人在中年以后每10年平均下降4ml/min。

性别差异在中年期以后渐明显，女性下降的幅度大于男性。

【临床意义】

（1）早期肾功能（肾小球）损伤指标

如急性肾小球肾炎，在血清肌酐和尿素两项指征还在正常范围时，Ccr可低于正常范围的80%以下。

（最先出现异常）

在肾功能受损，GFR下降到临界水平时，血中肌酐浓度明显上升，随损害程度加重，上升速度也加快。

（2）反映肾小球损害程度：

Ccr50～80ml/min为肾功能不全代偿期

25～50ml/min为肾功能不全失代偿期

＜25ml/min肾衰竭期（尿毒症期）

≤10ml/min为尿毒症终末期

（3）指导临床治疗和用药：

Ccr在30～40ml/min时通常限制蛋白质摄入；

＜30ml/min时噻嗪类利尿剂常无效，要改用速尿、利尿酸钠等袢利尿剂；

≤1Oml/min应采取透析治疗，此时对袢利尿剂也往往无反应。

一般认为：

Ccr80～50ml/min时为肾功能不全代偿期；50～20ml/min为失代偿期，用药应十分谨慎。

特别是主要由肾排泄的药物，应根据Ccr的下降程度及时调节药物剂量及用药间隔时间。

（4）是肾移植术是否成功的一种参考指征。

如移植物存活，Ccr会逐步回升，否则提示失败。一度上升后又下降，提示发生排异反应。

目前Ccr测定多采用Jaffé法。

3.血肌酐测定

肌酐是肌酸代谢的终产物。肌酸部分来自食物摄入，部分在体内生成，在控制外源性来源、未进行剧烈运动的条件下，肌酐的血中浓度主要取决于GFR。

肌酐排泄主要通过肾小球的滤过作用，几乎不被肾小管重吸收。

【测定方法】

（1）碱性苦味酸法（Jaffé法）

此法特异性差，血中丙酮、丙酮酸、叶酸、抗坏血酸、葡萄糖、乙酰乙酸等都能在此反应中呈色，因而被称为“非肌酐色原（假肌酐）”用血清作样品测定时此类物质可占总发色