消化道出血治疗.ppt
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• 临床最常见的病因：消化性溃疡、食管胃 底静脉曲张破裂、急性糜烂出血性胃炎、 胃癌
• 分类： （1）上消化道疾病 （2）门脉高压引起的疾病 （3）上消化道临近器官或组织疾病 （4）全身性疾病
（1）上消化道疾病
• 1.食管疾病 食管炎，食管癌，食管损伤（物理、化
学） 食管贲门黏膜撕裂综合征（Mallory-
患者，男，61岁，主因“突发呕血，解黑便， 伴头晕4小时”入住消化内科。
发病前2小时无明显诱因出现呕吐鲜血及血块1 次，共约500ml，解柏油样黑便2次，每次约200g， 伴头晕，乏力。
既往有“乙型肝炎”病史20余年，一直予抗病 毒治疗。于10年前诊断为“肝硬化”，于5年前确 诊为“肝癌”，曾行多次化疗。
【判断上消化道还是下消化道出血】
• 上消化道出血：呕血、黑粪 • 下消化道出血：血便
（二）出血严重程度的估计
症状、检查 粪便隐血试验
黑粪 呕血 一般不引起全身症状 全身症状（头昏、心慌、 乏力等） 周围循环衰竭表现
呕血和黑粪的量≠出血量
出血量（ml） >5～10 50～100
250～300 <400
• 呕血 • 黑粪 • 失血性周围循环衰竭 • 贫血和血象变化 • 发热 • 氮质血症
呕血（hematemesis）
上消化道疾病或全身疾病所致的急性上 消化道出血，血液经胃从口腔呕出。
呕血时胃内积血大多超过250ml
呕血多位于幽门以上病变 可呈棕褐色或咖啡色（亚铁血红素）、 鲜红色或有血块
黑粪（melena）
– Hb<70g/L或HCT<25%
（三）出血是否停止的判断
• 黑粪＝继续出血？ • 出血是否停止的判断：
– 反复呕血，黑粪次数增多、粪质稀薄，伴肠鸣 音亢进
– 周围循环衰竭的表现经充分补液输血仍未见明 显改善
– Hb、RBC、HCT继续下降，RC升高 – 补液和尿量足够的情况下，BUN持续升高
（四）出血的病因
出血早期，可无改变
3～4h后才出现贫血，24h～72h贫血 明显，
正细胞正色素性贫血（急性），大细 胞性贫血（骨髓代偿性增生），小细胞低 色素性贫血（慢性）
24h内网织红细胞开始增加， 白细胞10～20×109/L，一般不超过 12×109/L，止血2~3d恢复正常
发热、氮质血症
24h内出现低热，3～5天恢复正常
鉴别项目 呕血hematemesis
病史
消化性溃疡、肝硬化 急性胃粘膜病变、胃癌
出血前症状 上腹不适、恶心、呕吐 出血方式 呕出，可为喷射性
血的颜色 棕黑色或暗红色有时鲜红色
血的混合物 食物残渣，胃液
PH反应
酸性
柏油样便 有，呕吐停止后仍持续数天 出血后痰的性状 无痰
咯血hemoptysis 肺结核，支气 管扩张 肺癌，风心病二尖瓣狭窄 喉痒、胸闷、咳嗽 咯出 鲜红色 泡沫、痰 碱性 无（咽下时有） 痰中带血
消化道出血
广东药学院附属第一医院消化内科 袁瑜
• 上、下消化道的分界－ 屈氏韧带 • 上消化道出血（upper gastrointestinal
hemorrhage ） • 下消化道出血（lower gastrointestinal
hemorrhage ） • 呕血（hematemesis） • 黑粪（melena） • 便血（hematochezia）
查体：T：38℃，P：125次/分，R：26次/分， Bp：95/45mmHg
神志清晰，贫血貌，肝病面容，双肺呼吸音清， HR：125次/分，律齐，腹软，腹膨隆，剑突下压痛， 无反跳痛，肝脾触诊不满意，肠鸣音活跃。
辅助检查：呕吐物OB＋，大便OB＋， 血常规：WBC：12×109/L，Hb：80g/L 血BUN：12mmol/L
• 急诊胃镜检查（emergency endoscopy） 出血后24～48h内进行 先纠正休克、补充血容量、改善贫血 明确病因 内镜下止血治疗 可判断再出血的危险性
呈柏油样，黏稠而发亮（硫化铁） 上消化道大量出血后均有黑粪 出血量大时可呈暗红或鲜红色
失血性周围循环衰竭
急性大出血引起循环血容量迅速减少， 静脉回心血量不足
头昏、心悸、冷汗、恶心、口干渴、 晕厥、烦燥、面色及手苍白、皮肤湿冷、 心率加速，脉搏细弱，先出现体位性低血 压，继而血压明显下降。
休克状态
贫血和血象变化
大量血液蛋白质经肠道吸收，亦可称为 肠源性氮质血症
数小时开始上升，24～48h达高峰， 3～4日降至正常
多不超过14.3mmol/L
【排除消化道以外的出血因素】
• 排除呼吸道出血（咯血与呕血的鉴别） • 排除口、鼻、咽喉部出血 • 排除饮食因素引起的黑粪（动物血、铋剂、
铁剂等）
• 呕血与咯血鉴别
Weiss综合征）
食管鸡骨嵌顿
• 2.胃十二指肠疾病
消化性溃疡、炎症、动脉畸形、肿瘤、 损伤
消化性溃疡并出血
Dieulafoy病并出血
急性糜烂出血性胃炎
（2）门静脉高压引起的疾病
• 食管胃底静脉曲张（破裂）出血 • 门脉高压性胃病
（3）上消化道临近器官或组织疾病
• 胆道疾病 • 胰腺疾病 • 主动脉瘤破入消化道 • 纵隔肿瘤破入食管
（4）全身性疾病
• 血管性疾病（过敏性紫癜等） • 血液病 • 尿毒症 • 结缔组织病 • 急性感染（流行性出血热等） • 应激相关胃黏膜损伤ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
病史线索
• 上腹痛（慢性、周期性、节律性） • NSAID服用史或应激史 • 肝炎、血吸虫、酗酒、肝硬化病史 • 中年以上突然出现厌食、消瘦
检查线索
胃镜检查－目前诊断出血病因的 首选方法
>400～500
>1000
血常规（RBC、Hb、HCT）估计出血量的问题
周围循环衰竭表现－最有价值的指标
• 周围循环衰竭是急性大出血导致死亡的直接原 因
• 关键指标：血压、心率 • 紧急输血的指征：
– 改变体位（卧位→坐位）时，血压下降（幅度 >15～20mmHg），心率加快（幅度>10次/分）
– 休克状态（SBP<90mmHg,HR>120次/分，面色苍 白、四肢湿冷、烦躁不安、神志不清）
• 消化道急性大量出血是临床常见急症！
上消化道出血
（一）上消化道出血诊断的确立 （二）出血严重程度的估计 （三）出血是否停止的判断 （四）出血的病因 （五）预后估计
（一）上消化道出血诊断的确立
【临床表现】 【排除消化道以外的出血因素】 【判断上消化道还是下消化道出血】
【临床表现】－出血量、出血速度
• 分类： （1）上消化道疾病 （2）门脉高压引起的疾病 （3）上消化道临近器官或组织疾病 （4）全身性疾病
（1）上消化道疾病
• 1.食管疾病 食管炎，食管癌，食管损伤（物理、化
学） 食管贲门黏膜撕裂综合征（Mallory-
患者，男，61岁，主因“突发呕血，解黑便， 伴头晕4小时”入住消化内科。
发病前2小时无明显诱因出现呕吐鲜血及血块1 次，共约500ml，解柏油样黑便2次，每次约200g， 伴头晕，乏力。
既往有“乙型肝炎”病史20余年，一直予抗病 毒治疗。于10年前诊断为“肝硬化”，于5年前确 诊为“肝癌”，曾行多次化疗。
【判断上消化道还是下消化道出血】
• 上消化道出血：呕血、黑粪 • 下消化道出血：血便
（二）出血严重程度的估计
症状、检查 粪便隐血试验
黑粪 呕血 一般不引起全身症状 全身症状（头昏、心慌、 乏力等） 周围循环衰竭表现
呕血和黑粪的量≠出血量
出血量（ml） >5～10 50～100
250～300 <400
• 呕血 • 黑粪 • 失血性周围循环衰竭 • 贫血和血象变化 • 发热 • 氮质血症
呕血（hematemesis）
上消化道疾病或全身疾病所致的急性上 消化道出血，血液经胃从口腔呕出。
呕血时胃内积血大多超过250ml
呕血多位于幽门以上病变 可呈棕褐色或咖啡色（亚铁血红素）、 鲜红色或有血块
黑粪（melena）
– Hb<70g/L或HCT<25%
（三）出血是否停止的判断
• 黑粪＝继续出血？ • 出血是否停止的判断：
– 反复呕血，黑粪次数增多、粪质稀薄，伴肠鸣 音亢进
– 周围循环衰竭的表现经充分补液输血仍未见明 显改善
– Hb、RBC、HCT继续下降，RC升高 – 补液和尿量足够的情况下，BUN持续升高
（四）出血的病因
出血早期，可无改变
3～4h后才出现贫血，24h～72h贫血 明显，
正细胞正色素性贫血（急性），大细 胞性贫血（骨髓代偿性增生），小细胞低 色素性贫血（慢性）
24h内网织红细胞开始增加， 白细胞10～20×109/L，一般不超过 12×109/L，止血2~3d恢复正常
发热、氮质血症
24h内出现低热，3～5天恢复正常
鉴别项目 呕血hematemesis
病史
消化性溃疡、肝硬化 急性胃粘膜病变、胃癌
出血前症状 上腹不适、恶心、呕吐 出血方式 呕出，可为喷射性
血的颜色 棕黑色或暗红色有时鲜红色
血的混合物 食物残渣，胃液
PH反应
酸性
柏油样便 有，呕吐停止后仍持续数天 出血后痰的性状 无痰
咯血hemoptysis 肺结核，支气 管扩张 肺癌，风心病二尖瓣狭窄 喉痒、胸闷、咳嗽 咯出 鲜红色 泡沫、痰 碱性 无（咽下时有） 痰中带血
消化道出血
广东药学院附属第一医院消化内科 袁瑜
• 上、下消化道的分界－ 屈氏韧带 • 上消化道出血（upper gastrointestinal
hemorrhage ） • 下消化道出血（lower gastrointestinal
hemorrhage ） • 呕血（hematemesis） • 黑粪（melena） • 便血（hematochezia）
查体：T：38℃，P：125次/分，R：26次/分， Bp：95/45mmHg
神志清晰，贫血貌，肝病面容，双肺呼吸音清， HR：125次/分，律齐，腹软，腹膨隆，剑突下压痛， 无反跳痛，肝脾触诊不满意，肠鸣音活跃。
辅助检查：呕吐物OB＋，大便OB＋， 血常规：WBC：12×109/L，Hb：80g/L 血BUN：12mmol/L
• 急诊胃镜检查（emergency endoscopy） 出血后24～48h内进行 先纠正休克、补充血容量、改善贫血 明确病因 内镜下止血治疗 可判断再出血的危险性
呈柏油样，黏稠而发亮（硫化铁） 上消化道大量出血后均有黑粪 出血量大时可呈暗红或鲜红色
失血性周围循环衰竭
急性大出血引起循环血容量迅速减少， 静脉回心血量不足
头昏、心悸、冷汗、恶心、口干渴、 晕厥、烦燥、面色及手苍白、皮肤湿冷、 心率加速，脉搏细弱，先出现体位性低血 压，继而血压明显下降。
休克状态
贫血和血象变化
大量血液蛋白质经肠道吸收，亦可称为 肠源性氮质血症
数小时开始上升，24～48h达高峰， 3～4日降至正常
多不超过14.3mmol/L
【排除消化道以外的出血因素】
• 排除呼吸道出血（咯血与呕血的鉴别） • 排除口、鼻、咽喉部出血 • 排除饮食因素引起的黑粪（动物血、铋剂、
铁剂等）
• 呕血与咯血鉴别
Weiss综合征）
食管鸡骨嵌顿
• 2.胃十二指肠疾病
消化性溃疡、炎症、动脉畸形、肿瘤、 损伤
消化性溃疡并出血
Dieulafoy病并出血
急性糜烂出血性胃炎
（2）门静脉高压引起的疾病
• 食管胃底静脉曲张（破裂）出血 • 门脉高压性胃病
（3）上消化道临近器官或组织疾病
• 胆道疾病 • 胰腺疾病 • 主动脉瘤破入消化道 • 纵隔肿瘤破入食管
（4）全身性疾病
• 血管性疾病（过敏性紫癜等） • 血液病 • 尿毒症 • 结缔组织病 • 急性感染（流行性出血热等） • 应激相关胃黏膜损伤ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
病史线索
• 上腹痛（慢性、周期性、节律性） • NSAID服用史或应激史 • 肝炎、血吸虫、酗酒、肝硬化病史 • 中年以上突然出现厌食、消瘦
检查线索
胃镜检查－目前诊断出血病因的 首选方法
>400～500
>1000
血常规（RBC、Hb、HCT）估计出血量的问题
周围循环衰竭表现－最有价值的指标
• 周围循环衰竭是急性大出血导致死亡的直接原 因
• 关键指标：血压、心率 • 紧急输血的指征：
– 改变体位（卧位→坐位）时，血压下降（幅度 >15～20mmHg），心率加快（幅度>10次/分）
– 休克状态（SBP<90mmHg,HR>120次/分，面色苍 白、四肢湿冷、烦躁不安、神志不清）
• 消化道急性大量出血是临床常见急症！
上消化道出血
（一）上消化道出血诊断的确立 （二）出血严重程度的估计 （三）出血是否停止的判断 （四）出血的病因 （五）预后估计
（一）上消化道出血诊断的确立
【临床表现】 【排除消化道以外的出血因素】 【判断上消化道还是下消化道出血】
【临床表现】－出血量、出血速度