危及生命的心律失常(新)

快速型恶性 心律失常的 处理
（一）
恶性心律失常的处理原则
病糖人尿病 的评价
围—手术期—病人血流动力学是否稳定，有无严重的症状和体征， 这些症状和体征是否由心律失常所致。
卒中
血流动力学不稳定
——不稳定的证据：快速心率是症状和体征的原因，一般 心率超过150次/分。 ——不要过份强调心律失常的诊断，应立即准备电转复。
心功能好
电转复
普鲁卡因胺、胺碘酮
心功能不好
电转复
胺碘酮
进一步评价 和治疗
血流动力稳定的恶性心律失常
若病人情况稳定：一般有以下四种情况
——房颤/房扑 ——窄QRS心动过速 ——稳定的宽QRS心动过速
应根据病史，常规心电图，食管心电图进行鉴别诊断
稳定心律失常—房颤、房扑
房颤/房扑
——评价：病人临床是否稳定，心功能是否受损， 有无WPW，持续是否＞48小时
①严重的病态窦房结综合症 ②高度或Ⅲ度房室传导阻滞
阿斯综合症
流行病学
心脏性猝死（sudden cardiac death, SCD） 的总体发生率为1‰～2‰/年，提示普通人群恶 性心律失常的发病率并不高，但急性心梗的室颤 发生率很高，可达30％以上，心衰死亡的患者中， 约40％为猝死。说明合并器质性心脏病的患者， 恶性心律失常的发生率是很高的。
2007年国际长城心血管会议
包含内容
快速型恶性心律失常
①频率在230 bpm以上的单形性室性心动过速。 ②心室率逐渐加速的室速，有发展成室扑或/和心
室颤动的趋势。 ③室速伴血液动力学紊乱，出现休克或左心衰竭。 ④多形性室性心动过速，发作时伴晕厥。 ⑤预激综合征合并房颤。
包含内容
缓慢型恶性心律失常
危及生命的心律失常
河北医科大学第三医院
心血管内科 李海滨
概 念（conception）
危
及
致
生
命
命
性
的
心
心
律
律
失
失
常
常
恶
性
心
心
脏
心脏性猝死
律
骤
失
停
常
概 念（conception）
恶性心律失常是指在短时间内引起严重血流动 力学障碍，导致患者晕厥甚至猝死的心律失常。它 是根据心律失常的程度及性质分类的一类严重心律 失常,也是一类需要紧急处理的心律失常.
应根据病史，常规心电图，食管心电图进行鉴别诊断
稳定的窄QRS心动过速
窄QRS心动过速：
——尽量明确诊断：方法包括12导心电图，临 床资料，刺激迷走操作，腺苷 ——可能的类型：包括异位性房速，多源性房 速，室上速 ——按室上性心律失常治疗
稳定的窄QRS心动过速
房性心动过速(AT) 房室结折返性心动过速（AVNRT） 顺向型房室折返性心动过速（AVRT）
若病人情况稳定：一般有以下四种情况
——房颤/房扑 ——窄QRS心动过速 ——稳定的宽QRS心动过速
应根据病史，常规心电图，食管心电图进行鉴别诊断
宽QRS波心动过速
宽QRS心动过速是指QRS宽度>120ms，频率>100bpm 的一类心动过速。
主要包括 室性心动过速（VT） 房颤/房扑伴室内差传或束支传导阻滞 室上性心动过速（SVT）伴室内差异性传导 室上性心动过速（SVT）伴原来存在的束支传导阻滞 阵发性房室折返性心动过速（PSVT）通过房室旁路前传，
11
（18％）
50
（82％）
26
（43％）
15
（25％）
5
（8％）
3
（5％）
1 （New England 2004）
恶性心律失常的 诊治现状
快速型 恶性心律失常
恶性心律失常的治疗目标
治疗目标
终止发作
预防发作
积极终止发作，从而换取预防发作的机会，不能 使发作时间延长而造成血流动力学的恶化。
终止发作可以用药物，但更有效的方法是用电转 复，少数病例可用快速心室刺激。
百度文库
恶性心律失常的处理原则
电复律 血液动力学不稳定————
鉴
血液动力学稳定
别 诊
断
窄QRS心动过速 宽QRS心动过速
室速
其他
恶性心律失常的处理程序
血流动力学评价
稳定
不稳定
房颤/房扑
窄QRS心动过速
宽QRS心动过速 准备电转复
进一步评价 和治疗
室上速
进一步评价和 治疗
诊断不清
鉴别诊断
室速
进一步评价 和治疗
——治疗：按房颤/房扑的处理程序治疗，包括 立即治疗不稳定病人，控制心室率，转复，抗凝
心电图——房颤、房扑
房颤
P波变成极快频率为 350-600次/分、杂乱 无章的“f”波。
房扑
P波变成锯齿状F波 呈3：1传导
恶性心律失常的处理程序
若病人情况稳定：一般有以下四种情况
——房颤/房扑 ——窄QRS心动过速 ——稳定的宽QRS心动过速
流行病学
绝大多数恶性心律失常并发于器质型心脏病， 如急性心肌梗死，暴发性心肌炎，心肌病，心力衰 竭，心源性休克等，只有少数特殊类型恶性心律失 常可为原发，如先天性长QT综合症，Brugada综合 症，特发性室速，室颤等。
流行病学
缓慢性心律失常 快速型心律失常
单形性室速 多形性室速 尖端扭转性室速 原发性室颤 心房扑动 1％）
房性心动过速(AT)
AT
PP间期320ms,即心房 率为187次/分
阵发性室上性心动过速（PSVT)
房室结折返性心动过速（AVNRT）
•
预激合并房室折返性心动过速（AVRT）
•
顺向型房室折返性心动过速（AVRT） AVRT Rp，>70ms
房室折返性心动过速的终止
恶性心律失常的处理程序
通过房室结逆传，即：逆向型房室折返性心动过速 预缴综合征合并房颤
室性心动过速
（Ventricular tachycardia VT）
概念
室性心动过速包括多种机制和表现形式，其中 一些是临床风险最高的心律失常，而某些特发性室 速几乎不具有任何风险。前者常发生于各种器质性 心脏病患者，最常见为冠心病，特别是既往心肌梗 死的患者，其次是心肌病，心力衰竭，二尖瓣脱垂 ，心瓣膜病等，其它病因包括代谢障碍，电解质紊 乱，长QT综合症等。
恶性心律失常的治疗目标
在急性期预防发作目前基本是靠药物。急诊应用 的抗心律失常药，有终止发作的可能，但更多的 意义是为后期的预防打下基础。
药物发挥预防作用有一定的时间，特别是胺碘酮， 可能需要几小时甚至几天的时间。在这个过程中， 必须采取一切可能的方法终止发作，等待其预防 作用的出现。
在这一过程中，要强调病因的治疗，注意纠正诱 发因素，要尽可能维持内环境的平衡，如纠正电 解质紊乱。