预注高渗氯化钠羟乙基淀粉40注射液对老年病人凝血及血小板功能.

预注高渗氯化钠羟乙基淀粉40注射液对老年病人凝血及血小板功能和电解质、血糖的影响
赵蔚1于金贵2
山东省千佛山医院麻醉科齐鲁医院麻醉科250014
【中文摘要】目的: 探讨高渗氯化钠羟乙基淀粉40注射液（HSS40）对老年患者凝血及血小板功能和电解质、血糖的影响。

方法: 选择ASAⅠ～Ⅱ级，20例择期神经外科、老年手术患者，所有患者均采用静吸复合麻醉。

入室后局麻下行桡动脉及颈内静脉穿刺，以4ml/Kg输注HSS40，30分钟内输注完毕。

分别在输注HSS40前、输注HSS40完毕即刻、输注后30min、60min监测：（1）凝血酶原时间(PT)、纤维蛋白原(FIB)、部分凝血活酶时间(APTT)；（2）应用sonoclot分析仪测定初期凝血形成时间(ACT onset)、纤维蛋白形成速率(凝血速率Clot rate)和血小板功能(PF)；（3）K﹢、Na﹢、Ca﹢、HCT、Hb等血气和血糖指标。

结果: 与输注HSS40前相比，输注完毕即刻APTT延长、PT明显延长（P<0.05），输注毕30min达到最高峰（P<0.05），输注毕60min逐渐恢复(P＞0.05)；输注HSS40对FIB的影响没有统计学意义(P＞0.05)；输注HSS40前后 ACT、Clot rate、PF的改变没有统计学意义(P＞0.05)；K﹢浓度降低，Na﹢浓度升高，输注HSS40即刻改变最为明显(P﹤0.05)，之后逐渐恢复，输注毕60min基本恢复至入室时基础值(P＞0.05)； Ca ﹢浓度没有明显改变(P＞0.05)；HCT、Hb随着输注液体的增加逐渐降低，与入室时相比P<0.05；各时间点血糖没有明显改变(P＞0.05)。

结论:适量输入HSS40（4ml/kg）对老年病人术中和术后凝血及血小板功能和电解质、血糖无影响。

【关键词】高渗氯化钠；羟乙基淀粉；血液凝固；血小板；sonoclot；电解质；血糖
【Abstract】Objective To evaluate the influence of hypertonic sodium chloride hydroxylethyl starch 40 (HSS40)on blood coagulation、platelet function、electrolytes and blood glucose of old patients．Methods ASAⅠ～Ⅱ, twenty、old patients of neurosurgical procedures were observed．They all received general anesthesia. Radial artery and right jugular veins were catheterized under local anesthesia in all patients.
HSS40 was injections at 4ml/kg during 30min after vein catheterization. To record PT、APTT、FIB、ACT、Clot rate 、PF and K﹢、Na﹢、Ca﹢、HCT、Hb、blood glucose before intravenous infusing HSS40、after infusing and 30min、60min later．Results APTT was higher and PT was much higher after infusing 30min （P<0.05）and recovery normal after infusing 60min. There was no significant difference on FIB、ACT、Clot rate and PF (P>0.05). The altered of K+ and Na+ were much higher at 30min （P<0.05）. There was no significant difference on Ca+ and blood glucose (P>0.05). Conclusion HSS40 is no influence on blood coagulation、platelet function 、electrolytes and blood glucose of old patients ,it may be valuable for clinical application．
Key words：hypertonic saline solution；hetastarch；blood coagulation ； platelet ；sonoclot； electrolytes ；blood glucose
高渗氯化钠羟乙基淀粉40注射液（HSS40）是一种高渗胶晶体的混合液，理论克分子渗透压为1400mOsm/L，替代度为0.8～1.3，临床输注较小剂量即可达到扩容的目的。

麻醉诱导前预先输注高渗氯化钠羟乙基淀粉40液可以有效减轻全麻诱导期的心血管副反应
[1]，对中老年手术病人可以减少由于过多过快输液造成的心力衰竭、
组织水肿等问题。

但HSS40用于术中扩容时是否影响老年病人的凝血及血小板功能目前尚无报道，本研究拟将HSS40用于老年手术病人，以了解其对凝血及血小板功能和电解质、血糖的影响。

资料与方法
1.1 一般资料：选择20例择期神经外科手术患者，年龄67.00±
5.40岁，体重64.10±8.63kg，ASAⅠ～Ⅱ级，术前均无贫血及电解质紊乱，无高血压、冠心病、糖尿病、严重肝肾病史及出血性疾病，凝血功能均正常。

本研究除外近期服用NSAID及激素类药物和过敏体质者。

1.2 麻醉方法：患者术前常规禁饮食。

入室前30min肌肉注射苯巴比妥钠0.1g、阿托品0.5mg。

入室后局麻下行桡动脉及颈内静脉穿刺；建立静脉通道后以4ml/kg输注高渗氯化钠羟乙基淀粉40液（HSS40），30分钟内输注完毕。

输注完毕60min开始麻醉诱导。

诱导方法：静脉注射咪唑安定0.05～0.10mg·kg-1，丙泊酚2mg·kg-1、卡曲库铵0.8mg·kg-1，芬太尼
2.5～4µg·kg-1诱导后气管插管、机械通气，潮气量（V T）8～10ml·kg-1，频率（RR）12～14次·min-1，维持P ET CO2于35～45mmHg。

术中根据血流动力学和血气分析及手术需要输血输液。

麻醉维持：持续泵入丙泊酚2mg·kg-1·h-1、阿曲库铵4mg·kg-1·h-1、吸入七氟醚持续吸入。

当出现低血压时，给予加快输入乳酸林格氏液或血管收缩剂麻黄素，记录各组手术开始前输液量和麻黄素用量。

1.3 监测指标：应用PHILIPS多功能监护仪持续监测心电图（ECG）、平均动脉压（MAP）、血氧饱和度（SPO2）、呼末二氧化碳（P ET CO2）、中心静脉压（CVP）等；分别在输注HSS40液前、输注HSS40液即刻、输注后30min、60min监测记录（1）常规凝血功能检验指标：包括凝血酶原时间(PT)、凝血酶原活动度、PT国际标准比率、纤维蛋白原(FIB)、部分凝血活酶时间(APTT)、APTT国际标准比率等；（2）sonoclot凝血—血小板功能指标：采用凝血—血小板功能分析仪（sonoclot分析仪:美国Sienco公司生产，型号:DP-2951）测定初期凝血形成时间(ACT onset)、纤维蛋白形成速率(凝血速率Clot rate)和血小板功能(PF)。

（3）血气、血糖监测指标：采用i-STAT分析仪（美国i-STAT公司生产,型号:2-38446）分析监测K+、Na+、Ca+、Hb、HCT；采用罗氏血糖仪（罗氏公司生产，型号：ACCU-CHEK® Active）监测血糖。

1.4 不良反应观察及处理：（1）不良反应类型①高血钠（>175mmol/L）；②低血钾（<3.5mmol/L）；③过敏（皮肤潮红、红斑、荨麻疹）；④溶血；⑤注射局部坏死；⑥凝血障碍；⑦中枢神经脱髓鞘病变。

不良反应的处理原则：①立即停药；②低血钾者根据血钾值酌情补钾；③高钠者输入低钠或无钠液，也可给予利尿剂处理；④出现过敏性皮疹者给予地塞米松5～10mg或氢化可的松
100mg静脉滴入。

1.5 统计学分析：计量资料以均数±标准差(x±s)表示，组间比较
采用秩和检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

统计数据分析均采
用SPSS11.0统计软件包进行。

结果
输HSS40后各项循环动力学指标平稳，无明显改变。

麻醉诱导
时适当加快输液，未使用麻黄素，无明显低血压等现象发生。

与输注HSS40前相比，输注完毕即刻APTT延长、PT明显延长
（P<0.05），输注毕30min达到最高峰（P<0.05），输注毕60min逐
渐恢复(P＞0.05)；FIB的改变没有统计学意义(P＞0.05)。

APTT未
超过正常对照值10s以上，没有临床意义；其余时刻APTT、PT、FIB
均在正常值范围内。

见表1。

与入室输注HSS40前相比，初期凝血形成时间(ACT onset)、
纤维蛋白形成速率(凝血速率Clot rate)、血小板功能(PF)无明显
改变，均没有统计学意义(P＞0.05)。

见表1。

与输注HSS40前相比，输注完毕即刻K﹢浓度降低，之后逐渐恢
复，经统计学检验没有统计学意义(P＞0.05)；相反，Na﹢浓度升高，
输注完毕即刻改变最为明显(P﹤0.05)，输注毕60min基本恢复(P
＞0.05)；而各时间点Ca﹢浓度没有明显改变(P＞0.05)。

HCT、Hb
随着输注液体的增加逐渐降低，与入室时相比P<0.05，各时间点
HCT维持在30%±，Hb维持在10g/dl±。

各时间点血糖没有明显改
变(P＞0.05)。

见表2。

统计术中发生不良反应的例数和比例，描述不良反应的严重程
度。

本研究中未发生一例不良反应。

表1. 各时间点凝血及血小板功能指标的变化（单位）
APTT（s）PT（s）FIB（g/l）ACT（s）Clot Rate
（clot signal/min）
PF
输HSS40前
输HSS40毕即刻
输HSS40毕30min 输HSS40毕60min 32.91±3.07
36.200±2.60
44.76±14.72*
38.03±5.95
12.37±0.77
13.75±0.95*
14.40±1.33*
13.80±1.37
4.95±1.25
3.69±1.25
4.14±1.27
3.28±0.83
168.78±75.09
168.30±51.06
197.56±71.02
168.11±44.09
19.13±8.56
18.58±7.83
17.28±5.21
19.03±4.89
2.94±1.30
2.60±1.01
2.55±1.36
2.25±1.43
与输HSS40前比较 *P<0.05
表2. 各时间点K﹢、Na﹢、Ca﹢、HCT、Hb、血糖指标的变化
K﹢(mmol/l) Na﹢(mmol/l) Ca(mmol/l) HCT (%pcv) Hb(g/dl) 血糖(mmol/l)
输HSS40前
输HSS40毕即刻
输HSS40毕30min 输HSS40毕60min 3.67±0.38
3.44±0.41
3.77±0.40
3.99±0.42△
141.67±3.57
149.70±4.00*
146.80±3.46*
145.00±2.12△
1.16±0.06
1.16±0.04
1.18±0.04
1.17±0.07
34.60±5.88
29.30±3.23*
29.30±3.30*
30.11±2.26*
12.32±1.34
9.95±1.11*
9.96±1.41*
9.73±1.41*
5.81±0.96
6.14±1.42
6.37±1.49
7.02±1.53
与输HSS40前比较*P<0.05, 与输HSS40毕即刻比较△P<0.05
讨论
老年人随着年龄的增加各主要器官的代偿能力渐趋减退，所以老年病人在应激状态下，保持内环境的稳定就显得尤为重要，一方面既要注意液体补充不足导致的脱水或低钠，另一方面又要防止液体负荷过大。

高渗氯化钠羟乙基淀粉40注射液（HSS40）可以通过其高渗作用使细胞内及组织中的水分至血管中起到自体输液的作用而增加血容量；同时，高渗NaCl可促进Na-K—ATP酶活性恢复，增强心肌收缩力[2]。

本研究证明麻醉诱导前预先输注高渗氯化钠羟乙基淀粉40液可以有效减轻全麻诱导期的心血管副反应，这与Veroli[3]和Scalabrini等[4]的报道是一致的。

既往实验提示血液稀释和羟乙基淀粉有一定的抗凝作用,同时血液稀释和高浓度的氯化钠对抗凝血系统也可能存在抑制作用[5]。

血液稀释对凝血功能的影响主要是血液中各种凝血因子受到不同程度稀释的结果。

羟乙基淀粉对凝血的影响，主要取决于输注的量和羟乙基淀粉的分子量[6]，可能与血小板功能受损、伴有Von Willebrand因子和Ⅷ C因子减少有关。

而现在越来越多的证据表明晶体液引起的血液稀释可触发高凝状态[7]。

麻醉诱导前按4ml/kg输注HSS40，输注HSS40后 APTT、PT等与与入室时相比都有不同程度的延长， FIB渐减少，但均在正常值范围内。

输注HSS40后的Hct都降低至30%左右，Hb显著低于稀释前(P<0.05),达到了中度血液稀释的目的；而从血液流变学分析，Hct和Hb的降低可使血液黏稠度降低，增加微循环灌注与氧供，有利于老年病人。

因此输注适量HSS40虽然可影响凝血指标的测定值,但对凝血功能无明显影响,可以安全有效地用于老年病人的容量替代治疗。

在凝血过程中，血小板也发挥着非常重要的作用[8]。

Sonoclot分析仪不但可反映凝血因子的状况，而且也可反映血小板的数量及功能，激活的凝血时间(ACT)代表了内源性凝血激活，血块凝结速率(Ctot Rate)是纤维蛋白原凝胶形成的特征，主要与纤维蛋白原水平有关，血小板功能(PF)代表了有功能的血小板的存在，数值越大，血小板功能越强。

本研究结果显示，术中ACT等指标无显著变化，可能是因为，中度血液
稀释后，抗凝血酶III(Antithrombin lII，AT—III)的血浆浓度显著降低，凝血酶形成增加，导致高凝的趋势，同时羟乙基淀粉又影响所形成的纤维蛋白凝块的结构，使其更易被纤溶酶溶解；另外因羟乙基淀粉具有抗血小板作用，从而抵消了血液稀释所致的高凝倾向。

本研究术中也未出现严重出血和渗血，表明HSS40在推荐剂量内使用对凝血－纤溶系统并无不良影响。

目前对于大剂量补充羟乙基淀粉或右旋糖酐仍持谨慎态度，所以较小剂量的高渗氯化钠羟乙基淀粉40液可以小剂量而达到补充血容量的目的，减少大剂量的羟乙基淀粉对凝血－血小板功能的影响。

由于高渗氯化钠羟乙基淀粉40注射液（HSS40）含 4.2％的高渗氯化钠和7.6％的高渗羟乙基淀粉，其所以输注HSS40会不会引起电解质紊乱是医生所关心的问题。

本研究为排除其余液体、药物、手术等对试验结果的影响，预先输注HSS40后开始麻醉。

因为老年人的特殊性，老年人对限制Na+的反应迟钝及保钠能力降低，在急性失衡时容易产生显著的低钠、高钾血症，因此高渗氯化钠羟乙基淀粉40注射液（HSS40）弥补了这点，本研究提示以一定速度输注适量的高渗氯化钠羟乙基淀粉40注射液对老年病人内环境无明显影响。

有文献[9]报道HHS40复苏能够降低失血性休克应激激素水平,阻止胰岛素敏感性下降。

在输注适量的HSS40后血糖并没有发生明显改变，说明高渗氯化钠羟乙基淀粉40注射液既可以有效维持循环功能稳定，又可以增加抗应激的能力，尤其适合用于患有糖尿病的老年病人。

本研究中未发现严重不良反应。

本研究以4ml/Kg剂量、30分钟内输注高渗氯化钠羟乙基淀粉40液，但是不排除如果大剂量快速输注高渗氯化钠羟乙基淀粉40液可能会造成电解质紊乱甚至中枢神经脱髓鞘病
变[10]等严重并发症。

因此在快速大量使用中要密切监测电解质，以防血钠改变太快、太高，减少并发症的发生。

综上所述，HSS40液能快速扩容，维持患者的循环功能稳定，改善微循环；适量输入HSS40（4ml/kg）对老年病人的凝血-血小板功能和电解质、血糖并无影响。

今后有待于进一步扩大剂量研究。

参考文献
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