心力衰竭的抗栓治疗

明显的高（4.9%/100人/年 vs 2.1％/100人/年，p＝
0.01）
JACC 1993; 21(suppl A):218A
SAVE研究

AMI EF<40%，5年卒中率1.5% 左室功能、高龄、没有阿司匹林和 /或抗凝治疗是血栓栓塞的独立危 险因素

EF<28%卒中危险是EF>28%两倍 （RR 1.86） EF每减少5%，脑卒中就增加18% 5年脑卒率，EF<28%：8.1% EF>35：4.1% 华法令治疗脑卒中减少81%，抗血 小板治疗减少56%


率高，并且接受抗凝治疗不足
Am J Cardiol 1958;1:610-23
心衰血栓栓塞患病率
心衰血栓栓塞率并不高，1.5-3.5%/年，重度心衰患者发生率最高
心衰血栓栓塞患病率
大样本研究：

V-HeFT：脑卒中、外周动脉栓塞和肺栓塞分别为1.8、 0.1-0.3和0.3/100患者年


心衰血栓栓塞患病率
尸解与临床研究差异的原因： 多数房颤患者接受华法令治疗 临床血栓栓塞被低估或错误诊断 血栓栓塞造成猝死 无症状的脑卒中 心脏缺血可由冠脉血栓所致
二、血栓形成
病生理机制
血流异常
血栓形成
改变
血管壁异常
血液成分异常
心衰血栓栓塞形成的机制
心腔血流缓慢



心腔扩大 收缩力减低 局部室壁运动异常 合并房颤 血栓栓 塞形成
华发令
阿司匹林
HELAS
n=197窦性心律CHF，EF<35%
窦性心律心衰患者血栓事件发生率低，抗栓治疗不能获益
Em J Heart Fail,2006;8:428-32
WARCEF试验
目的：明确华法令或阿司匹林对防止心功能差的患者死亡和 卒中哪种药更好 研究设计：随机、双盲、平行、对照 入选标准：LVEF≤35%，I-IV级的稳定性慢性心衰患者
N Eng J Med 1997;336:251-7

临床回顾性研究限制
不同的研究，减少血栓栓塞事件结果不同：
多数研究都是事后分析或回顾性研究，不是随机的
试验最初设计的终点也不是评估心衰患者血栓栓塞事件或
抗凝治疗的效果
没用INR监测，抗凝治疗强度的不同可能造成不同研究血 栓栓塞事件减少的差异
三、心衰抗凝治疗
临床回顾性研究:

SOLVD：
全因死亡（HR 0.76 p＝0.0006） 心衰死亡和再住院（HR 0.82 p＝0.0002） 长期华法令治疗与总血栓（致死和非致死性）事件减少无关

CONSENSUS：
长期华法令抗凝治疗，死亡率减少40% 但该试验中75%的死亡是由于心衰的进展所致
死亡、心梗或卒中 心衰再住院
%
P＜0.01
阿司匹林 华发令 氯吡格雷
INR为2.5－3
出血
ACC 2005(abstract)
WATCH 和WASH荟萃分析
死亡、心梗或卒中
华发令 阿司匹林
死亡
华发令
阿司匹林
心衰住院
与阿司匹林比，心衰患 者 华法令治疗在降低 死亡率上有微弱的优势 两个研究一致显示阿司 匹林增加心衰的住院 率,1/3住院归因于阿司 匹林的使用 阿司匹林对前列腺素 抑制或增加内皮素介 导的缩血管作用可能 对心衰患者产生不利 影响

很多CHF的并发症与血栓相关
脑卒中、肺栓塞和周围动脉栓塞事件比一般人群高 轻度心衰患者脑卒中发生率为1.5%/年 重度心衰脑卒中发生率则为4%/年
心力衰竭的抗栓治疗
血 栓 栓 塞 危 险
出 血 的 风 险
心衰血栓栓塞患病率

早期报告心衰患者脑、体循环和肺栓塞发生率较
高,多为尸解研究的结果： 1958年研究：扩张型心肌病72例，尸解发现，脑 或体循环栓塞36例（50%），肺栓塞34例（47.2%） 血栓栓塞事件发生率高，反映了当时风心病患病
Am Heart J 2004;148:157-64
心衰住院
WATCH试验
LVEF≤35％，142个研究中心, 目标入选病人4500名。因入选率低而中止, 只有1587名病人入选。平均随访23个月，平均LVEF 24％
25
（ ）
P＞0.05
(22.2%)
P=0.01 －31% 31%
20 15 10 5 0
• 血浆粘滞度 • 纤维蛋白原 • 凝血酶－抗凝血酶 III复合物 • 血纤维蛋白肽A • D-二聚体 高凝状态
血流淤滞 血管血流缓慢

血管阻力增加 静脉压力增高 下肢水肿 体力活动下降
• • 血管内皮破坏 • RAAS激活 • AngII 内皮素 NO
血小板平均容量 血小板寿命 血小板活性异常 血小板聚集
心力衰竭的抗栓治疗
首都医科大学附属北京安贞医院 刘小慧
心力衰竭的抗栓治疗
心衰血栓栓塞流行病学 心衰血栓形成机制 心衰抗凝治疗 心衰抗血小板治疗

一、心衰的流行病学

心衰的生存率低于许多恶性肿瘤
虽然心衰患病率是稳定的,但有增加趋势 预防性治疗延缓了心衰进展，1年内死亡率
30%～40%，5年内死亡率高达60%
SAVE、PROMISE：脑卒中：1.5%－3.5%/100患者年
SOLVD：女性血栓栓塞危险性高于男性 （ 2.4%/100患者年与1.8%/100患者年） LVEF降低10%，血栓栓塞事件增加53%
Circulatio1993;87(suppl.4):94-101 JACC 1993;21:(suppl A):218A Eur HEART j 1996;17:1381-9
JACC 1998;31:749-53 N Eng J Med 1987;316:1429-35
PROMISE研究

与对照组比较，华法令（324例）治疗对血栓栓塞事
件没有明显影响（2.7%/100人/年 vs 2.9%/100人/年） 只有在重度心衰患者（LVEF<20%）卒中的显著减 少（0.6% vs 对照组3.3%，p<0.05） V-HeFT II 华法令治疗组血栓栓塞事件比无治疗组
没有与阿司匹林对照，无法判断华法令治疗会进一步带来பைடு நூலகம்
降低风险的益处
临床随机对照研究（WASH）
目的：证实心衰患者抗血栓治疗可行性 ， 平均随访27±1个月、多数患者为窦性心律
n＝279
（靶目标INR2.5）
（300mg）
死亡、非致死性心梗或卒中 未证实华法令对窦性心律的 心衰患者有益 未证实阿司匹林对心衰患者有益或安全 没有证据表明抗栓治疗是心衰患者治疗的基础用药