EF值正常的心衰
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8
流行病学
国外资料显示，HFNEF在心衰中所占比例为 40-71% HFNEF的死亡率略低于HFREF，两者在心衰 再住院率和院内并发症无差异，但是过去的 20年中，HFREF的生存率得到明显的改善，而 HFNEF却驻足不前 因此，HFNEF人群发病率高于以往的认识， 预后也比预想的要差
normal diastolic dysfunction diastolic heart failure systolic heart failure
sm sm sm sm
Em Am Em Am Em Em Am
Am
经频谱型多普勒测定的舒张心室充盈速度E\A
经组织多普勒测定的舒张二尖瓣环运动速度比值E'/A'
诱因
• • • • 心房颤动 肺部感染 肾功能不全 贫血
11
心室舒张的病理生理
心室舒张分为四个阶段：
等容舒张期 2. 快速充盈期 3. 缓慢充盈期 4. 心房收缩期
1.
病理表现：心室不能在低压状态下接受血液， 心室充盈缓慢、延迟或不完全，肺静脉、体 静脉充血，出现：心悸、气短、劳力性呼吸 困难、颈静脉怒张、肝大等。
可通过多普勒和组织多普勒(Tissue Doppler imaging，TDI)成像 分析二尖瓣血流图、肺静脉血流图和心室 充盈方式来评价左室的舒张功能。 临床上应用的主要指标有E/A值、 IVRT及DT时间、肺静脉血流等。
19
左室充盈期指标
左室等容舒张时间（IVRT）：正常值<86ms, 当心肌舒张功能减退时，IVRT延长 二尖瓣血流舒张早期最大流速（EV）和二尖 瓣血流心房收缩期最大流速（AV）比值 （E/A）：正常值1.6±0.5,当心肌松弛功能 减退时E/A<1 E波减速时间（EDT）：正常值199±32ms,当 心肌松弛功能减退时EDT延长 心房收缩期肺静脉血流返流速度（AR）：正 常值<0.2m/s,正常情况下心房收缩时有少量 血流返流至肺静脉，但流速较低，如左心房 收缩时左室僵硬度较高，AR将增加
缓解舒张功能的异常 和控制危险因素
减少住院次数、增加运动耐量、改善生活质量
Leabharlann Baidu
治疗
无症状的舒张性心功能不全（干预和控制相关危险因素） 急性DHF
（最初治疗和SHF类似：吸氧、镇静、减轻心脏前负荷、 减轻心脏后负荷）
DHF的长期治疗
34
治疗
一、对症治疗 1、减轻心脏负荷：目标是减低运动和静息时的肺静 脉压，可用利尿剂和扩血管药物 2、维持窦性心律：保持心房，心室和房室同步收缩 功能 3、减慢心率：减慢心室率以增加心室舒张时间 二、基本病因治疗 积极治疗导致DHF的危险因素和原发病。如高血 压、左心室肥厚、冠心病、 心肌缺血、主动脉瓣狭 窄、糖尿病等疾病。控制心房颤动、肺部感染、肾 功能不全、贫血等诱因。 三、针对病理生理机制治疗：其目的是改善心脏的 重构
共识采用HFNEF和HFREF取代了舒张性心衰 和收缩性心衰
7
EF值正常心衰的定义
通常是指舒张性心衰，患者一般有心 力衰竭的症状和体征，但超声检测左室射 血分数正常。是由于间质胶原沉积增加和 细胞蛋白重塑所致的心肌舒张缓慢和僵硬 导致舒张功能不全引起。 而HFNEF不完全等同于舒张性心力衰竭 （DHF），同样见于收缩性心力衰竭（SHF） 的病人。
射血分数正常的心力衰竭
（HFNEF）的诊断及治疗
川北医学院附属医院 心内科 陈 丽
名称之争
2001年5月，我国第三届全国心力衰竭会议曾提 出舒张性心力衰竭的诊断标准，但由于对心衰机制 研究不充分，难以便捷准确地评估心室舒张功能， 舒张性心衰的诊断标准始终不能统一 2005年，ESC,美国心脏病学院和美国心脏学会 （ACC/AHA）的指南均放弃了舒张性心衰的提法，改 为左室射血分数正常（HFNEF）或左心室射血分数尚 保留的心衰（HFPEF） 2010年8月，射血分数正常心力衰竭诊治的中国 专家共识 正式公布
TDI of mitral annulus velocity, E / Em is also useful to detect impaired LV relaxation in patient with atrial fibrillation
Dae-Won Sohn, et al JASE 1999
17
三、左室舒张功能不全的客观依据
（1）侵入性方法
心导管检查（金标准）：可评估左室舒张 压力-容积关系、明确左室舒张速率、左室充盈 速率和时间以及心肌和室壁的僵硬度。 心内膜心肌活检（有助于找病因） （2）无创性评价 超声心动图（最简便、最常用、最重要） 放射性核素心室造影 心脏磁共振检查
无创性方法：超声心动图
发病机制
主动舒张功能障碍：细胞内Ca离子转运 及相关基因表达异常 被动舒张功能障碍：心室肌顺应性减退 及充盈障碍 神经体液和内皮功能的激活 肌丝收缩过程异常
临床表现及实验室检查
一、临床表现
1. 病史 （患者常有影响左室松弛性和僵硬度的常见疾病） 2. 症状与体征 （充血性HF的症状或体征）
二、实验室检查
1. X线检查（可发现肺淤血甚至肺水肿征象，但无助于鉴别 SHF或DHF） 2. 心电图 3. 超声心动图（最简便、最有价值的无创检测方法） 4. 放射性核素检查
5. BNP或NT-proBNP （诊断HF的重要手段之一）
6. 心导管检查 （有创）
HFNEF的诊断标准
诊断HFNEF需具备3个条件: ( 1)充血性HF的症状或体征; ( 2)正常或轻度异常的左室收缩功能; ( 3)舒张性心功能不全的证据。
2
EF值正常 == 心功能正常
3
EF值正常 == 心功能正常
4
EF值正常 == 心功能正常 EF值正常的心衰 == 舒张功能不全
？
5
EF值正常 == 心功能正常 EF值正常的心衰 == 舒张功能不全
6
EF值正常 == 心功能正常
EF值正常的心衰 == 舒张功能不全 舒张功能不全 EF值正常的心衰 收缩功能不全
06年ACC/AHA对舒张性心力衰竭患者的治疗建议
建 议
* 医师应当根据发表的指南控制收缩期和舒张期高血压 * 医师应当控制心房颤动患者的心室率 * 医师应当使用利尿剂控制肺充血和周围性水肿 * 冠状动脉疾病患者有症状性或可证实的心肌缺血对心 脏舒张功能有不利影响时，最好行冠状动脉重建治疗 IIa C C * 心房颤动患者恢复并维持窦性心律可能有助于改善症状 IIb * 高血压患者应用β受体阻滞剂、ACEI、ARB或 钙拮抗剂，可能有助于最大程度缓解症状 IIb C C * 应用洋地黄来最大程度减轻心力衰竭症状的价值尚不清楚 IIb
分类
I I I
证据级别
A C C
谢谢大家
9
Mortality in DHF
35 30 25
32
Preserved systolic function Reduced systolic function
29
25.5 22.2
Patients (%)
20 15 10 5 0 Owan et al
1 year mortality
Bhatia et al
需要满足4个条件：
• • • •
具有心力衰竭的典型症状；
具有心力衰竭的典型体征；
左心室收缩功能正常或轻度异常 （LVEF≥45%~50%）和左室无扩大； （左室肥大/左房扩大）相关的结构性 心脏病和/或舒张功能不全。 ESC 2012年急性和慢性心力衰竭诊
治指南
舒张性心力衰竭诊断流程图
32
治疗
治疗目的
Owan TE et al. N Engl J Med. 2006; 355: 251-259; Bhatia RS et al. N Engl J Med. 2006; 355: 260-269.
主要病因和诱发因素
主要病因
老年人，女性 高血压伴左心室肥厚 （首位原因） 糖尿病 冠心病 心肌缺血 肥胖（独立预测因子） 肥厚型与限制型心肌病 其他（主动脉瓣狭窄、 缩窄性心包炎、甲减、衰 老及某些影响心室间相互 作用的疾病等）
注：2项主要标准，或1项主要标准+2项次要标准可以诊断为充血性心衰（Framingham心脏研究提出）
一、充血性HF的客观依据
主要诊断标准
次要诊断标准
•双侧小腿踝关节水肿 •夜间咳嗽 •一般体力活动下出现呼吸困难
阵发性夜间呼吸困难 急性肺水肿 肺部啰音 第三心音 中心静脉压＞1.6kPa（16
28
Common echocardiographic measures of left ventricular diastolic dysfunction in patients with heart failure
ESC 2012年急性和慢性心力衰竭诊治指南
ESC 建议HFPEF(DHF)的诊断
•肝脏增大
•胸膜渗出 •肺活量下降三分之一 • 心率≥120次/分
cmH2O） 颈静脉怒张和/或肝颈静脉返流征 胸片示心影增大 尸体解剖：肺水肿、内脏淤血或 心脏增大 针对充血性心力衰竭治疗后5d内 体重下降 ≥4.5kg
二、正常或轻度异常 的左室收缩功能
采用LVEF> 50%作为左室收缩功能 正常和轻度异常的标准。根据 Framingham心脏中心的标准, 确诊 或疑诊HFNEF时要求在HF发作72h内 获取到左室收缩功能的资料。
Phases of cardiac cycle
21
正常的 E/A
E
A
E
A
异常的 E/A
E
过二尖瓣血流 多普勒频谱图
A E A
22
心房收缩时肺动脉瓣 返流多普勒频谱图
S D
D
S
AR
‘a’ reversal
normal
abnormal
AR
23
DOPPLER FLOW VELOCITY
Mitral inflow
E/A<1
PV flow
E/A>1
TDI测定的二尖瓣环的运动速度
normal diastolic dysfunction diastolic heart failure systolic heart failure
sm sm sm sm
Em Am Em
Am
Em
Am
Em
Am
①收缩波(Sm) , 为心电图 QRS波后第一个正向波; ②舒张早期波( Em) ,为 心电图 T波后第一个负向波; ③舒张晚期波(Am) ,为心电图 P波后的负向波 。通常 Sm波前有一极其短暂的等容收缩波 ( IVC) , Em波前有一时相极短的 等容舒张波( IVR) 。Em高于 Sm、 Am低于 Em,Em/ Am> 1。
流行病学
国外资料显示，HFNEF在心衰中所占比例为 40-71% HFNEF的死亡率略低于HFREF，两者在心衰 再住院率和院内并发症无差异，但是过去的 20年中，HFREF的生存率得到明显的改善，而 HFNEF却驻足不前 因此，HFNEF人群发病率高于以往的认识， 预后也比预想的要差
normal diastolic dysfunction diastolic heart failure systolic heart failure
sm sm sm sm
Em Am Em Am Em Em Am
Am
经频谱型多普勒测定的舒张心室充盈速度E\A
经组织多普勒测定的舒张二尖瓣环运动速度比值E'/A'
诱因
• • • • 心房颤动 肺部感染 肾功能不全 贫血
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心室舒张的病理生理
心室舒张分为四个阶段：
等容舒张期 2. 快速充盈期 3. 缓慢充盈期 4. 心房收缩期
1.
病理表现：心室不能在低压状态下接受血液， 心室充盈缓慢、延迟或不完全，肺静脉、体 静脉充血，出现：心悸、气短、劳力性呼吸 困难、颈静脉怒张、肝大等。
可通过多普勒和组织多普勒(Tissue Doppler imaging，TDI)成像 分析二尖瓣血流图、肺静脉血流图和心室 充盈方式来评价左室的舒张功能。 临床上应用的主要指标有E/A值、 IVRT及DT时间、肺静脉血流等。
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左室充盈期指标
左室等容舒张时间（IVRT）：正常值<86ms, 当心肌舒张功能减退时，IVRT延长 二尖瓣血流舒张早期最大流速（EV）和二尖 瓣血流心房收缩期最大流速（AV）比值 （E/A）：正常值1.6±0.5,当心肌松弛功能 减退时E/A<1 E波减速时间（EDT）：正常值199±32ms,当 心肌松弛功能减退时EDT延长 心房收缩期肺静脉血流返流速度（AR）：正 常值<0.2m/s,正常情况下心房收缩时有少量 血流返流至肺静脉，但流速较低，如左心房 收缩时左室僵硬度较高，AR将增加
缓解舒张功能的异常 和控制危险因素
减少住院次数、增加运动耐量、改善生活质量
Leabharlann Baidu
治疗
无症状的舒张性心功能不全（干预和控制相关危险因素） 急性DHF
（最初治疗和SHF类似：吸氧、镇静、减轻心脏前负荷、 减轻心脏后负荷）
DHF的长期治疗
34
治疗
一、对症治疗 1、减轻心脏负荷：目标是减低运动和静息时的肺静 脉压，可用利尿剂和扩血管药物 2、维持窦性心律：保持心房，心室和房室同步收缩 功能 3、减慢心率：减慢心室率以增加心室舒张时间 二、基本病因治疗 积极治疗导致DHF的危险因素和原发病。如高血 压、左心室肥厚、冠心病、 心肌缺血、主动脉瓣狭 窄、糖尿病等疾病。控制心房颤动、肺部感染、肾 功能不全、贫血等诱因。 三、针对病理生理机制治疗：其目的是改善心脏的 重构
共识采用HFNEF和HFREF取代了舒张性心衰 和收缩性心衰
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EF值正常心衰的定义
通常是指舒张性心衰，患者一般有心 力衰竭的症状和体征，但超声检测左室射 血分数正常。是由于间质胶原沉积增加和 细胞蛋白重塑所致的心肌舒张缓慢和僵硬 导致舒张功能不全引起。 而HFNEF不完全等同于舒张性心力衰竭 （DHF），同样见于收缩性心力衰竭（SHF） 的病人。
射血分数正常的心力衰竭
（HFNEF）的诊断及治疗
川北医学院附属医院 心内科 陈 丽
名称之争
2001年5月，我国第三届全国心力衰竭会议曾提 出舒张性心力衰竭的诊断标准，但由于对心衰机制 研究不充分，难以便捷准确地评估心室舒张功能， 舒张性心衰的诊断标准始终不能统一 2005年，ESC,美国心脏病学院和美国心脏学会 （ACC/AHA）的指南均放弃了舒张性心衰的提法，改 为左室射血分数正常（HFNEF）或左心室射血分数尚 保留的心衰（HFPEF） 2010年8月，射血分数正常心力衰竭诊治的中国 专家共识 正式公布
TDI of mitral annulus velocity, E / Em is also useful to detect impaired LV relaxation in patient with atrial fibrillation
Dae-Won Sohn, et al JASE 1999
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三、左室舒张功能不全的客观依据
（1）侵入性方法
心导管检查（金标准）：可评估左室舒张 压力-容积关系、明确左室舒张速率、左室充盈 速率和时间以及心肌和室壁的僵硬度。 心内膜心肌活检（有助于找病因） （2）无创性评价 超声心动图（最简便、最常用、最重要） 放射性核素心室造影 心脏磁共振检查
无创性方法：超声心动图
发病机制
主动舒张功能障碍：细胞内Ca离子转运 及相关基因表达异常 被动舒张功能障碍：心室肌顺应性减退 及充盈障碍 神经体液和内皮功能的激活 肌丝收缩过程异常
临床表现及实验室检查
一、临床表现
1. 病史 （患者常有影响左室松弛性和僵硬度的常见疾病） 2. 症状与体征 （充血性HF的症状或体征）
二、实验室检查
1. X线检查（可发现肺淤血甚至肺水肿征象，但无助于鉴别 SHF或DHF） 2. 心电图 3. 超声心动图（最简便、最有价值的无创检测方法） 4. 放射性核素检查
5. BNP或NT-proBNP （诊断HF的重要手段之一）
6. 心导管检查 （有创）
HFNEF的诊断标准
诊断HFNEF需具备3个条件: ( 1)充血性HF的症状或体征; ( 2)正常或轻度异常的左室收缩功能; ( 3)舒张性心功能不全的证据。
2
EF值正常 == 心功能正常
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EF值正常 == 心功能正常
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EF值正常 == 心功能正常 EF值正常的心衰 == 舒张功能不全
？
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EF值正常 == 心功能正常 EF值正常的心衰 == 舒张功能不全
6
EF值正常 == 心功能正常
EF值正常的心衰 == 舒张功能不全 舒张功能不全 EF值正常的心衰 收缩功能不全
06年ACC/AHA对舒张性心力衰竭患者的治疗建议
建 议
* 医师应当根据发表的指南控制收缩期和舒张期高血压 * 医师应当控制心房颤动患者的心室率 * 医师应当使用利尿剂控制肺充血和周围性水肿 * 冠状动脉疾病患者有症状性或可证实的心肌缺血对心 脏舒张功能有不利影响时，最好行冠状动脉重建治疗 IIa C C * 心房颤动患者恢复并维持窦性心律可能有助于改善症状 IIb * 高血压患者应用β受体阻滞剂、ACEI、ARB或 钙拮抗剂，可能有助于最大程度缓解症状 IIb C C * 应用洋地黄来最大程度减轻心力衰竭症状的价值尚不清楚 IIb
分类
I I I
证据级别
A C C
谢谢大家
9
Mortality in DHF
35 30 25
32
Preserved systolic function Reduced systolic function
29
25.5 22.2
Patients (%)
20 15 10 5 0 Owan et al
1 year mortality
Bhatia et al
需要满足4个条件：
• • • •
具有心力衰竭的典型症状；
具有心力衰竭的典型体征；
左心室收缩功能正常或轻度异常 （LVEF≥45%~50%）和左室无扩大； （左室肥大/左房扩大）相关的结构性 心脏病和/或舒张功能不全。 ESC 2012年急性和慢性心力衰竭诊
治指南
舒张性心力衰竭诊断流程图
32
治疗
治疗目的
Owan TE et al. N Engl J Med. 2006; 355: 251-259; Bhatia RS et al. N Engl J Med. 2006; 355: 260-269.
主要病因和诱发因素
主要病因
老年人，女性 高血压伴左心室肥厚 （首位原因） 糖尿病 冠心病 心肌缺血 肥胖（独立预测因子） 肥厚型与限制型心肌病 其他（主动脉瓣狭窄、 缩窄性心包炎、甲减、衰 老及某些影响心室间相互 作用的疾病等）
注：2项主要标准，或1项主要标准+2项次要标准可以诊断为充血性心衰（Framingham心脏研究提出）
一、充血性HF的客观依据
主要诊断标准
次要诊断标准
•双侧小腿踝关节水肿 •夜间咳嗽 •一般体力活动下出现呼吸困难
阵发性夜间呼吸困难 急性肺水肿 肺部啰音 第三心音 中心静脉压＞1.6kPa（16
28
Common echocardiographic measures of left ventricular diastolic dysfunction in patients with heart failure
ESC 2012年急性和慢性心力衰竭诊治指南
ESC 建议HFPEF(DHF)的诊断
•肝脏增大
•胸膜渗出 •肺活量下降三分之一 • 心率≥120次/分
cmH2O） 颈静脉怒张和/或肝颈静脉返流征 胸片示心影增大 尸体解剖：肺水肿、内脏淤血或 心脏增大 针对充血性心力衰竭治疗后5d内 体重下降 ≥4.5kg
二、正常或轻度异常 的左室收缩功能
采用LVEF> 50%作为左室收缩功能 正常和轻度异常的标准。根据 Framingham心脏中心的标准, 确诊 或疑诊HFNEF时要求在HF发作72h内 获取到左室收缩功能的资料。
Phases of cardiac cycle
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正常的 E/A
E
A
E
A
异常的 E/A
E
过二尖瓣血流 多普勒频谱图
A E A
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心房收缩时肺动脉瓣 返流多普勒频谱图
S D
D
S
AR
‘a’ reversal
normal
abnormal
AR
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DOPPLER FLOW VELOCITY
Mitral inflow
E/A<1
PV flow
E/A>1
TDI测定的二尖瓣环的运动速度
normal diastolic dysfunction diastolic heart failure systolic heart failure
sm sm sm sm
Em Am Em
Am
Em
Am
Em
Am
①收缩波(Sm) , 为心电图 QRS波后第一个正向波; ②舒张早期波( Em) ,为 心电图 T波后第一个负向波; ③舒张晚期波(Am) ,为心电图 P波后的负向波 。通常 Sm波前有一极其短暂的等容收缩波 ( IVC) , Em波前有一时相极短的 等容舒张波( IVR) 。Em高于 Sm、 Am低于 Em,Em/ Am> 1。